메디칼타임즈=임수민 기자의대증원을 둘러싼 정부와 의료계 갈등 장기화로 병원들이 유례없는 경영위기를 맞은 가운데, 2025년도 수가협상이 첫발을 뗀다.수가협상은 3일 국민건강보험공단과 각 공급단체장 간 상견례를 시작으로 한 달간 진행될 예정이다.협상이 원만하게 타결되면 수가 계약은 건강보험법에 따라 5월 31일 이전에 체결되고, 결렬된다면 건강보험 가입자와 의료서비스 공급자, 정부 대표 등이 참여하는 건강보험정책 최고 의결기구인 건강보험정책심의위원회에서 6월 말까지 유형별 수가를 정한다.하지만 정부와 의료계 갈등이 두 달 이상 해소될 기미를 보이지 않으며, 올해는 협상이 정상적으로 진행될 수 있을지 여부조차 불투명한 상황.내년도 수가협상을 두고 의료 전문가들은 '역대급'으로 협상이 어려워질 것이라 전망한 가운데, 메디칼타임즈가 관전포인트를 짚어봤다.■ 필수의료 '10조원' 투자…"진료비 지출변화 등 고려해 환산지수 결정"2025년도 수가협상에 대한 정부의 입장은 확고하다. 모든 수단과 방법을 동원해 필수의료를 집중인상할 수 있는 기전을 마련하겠다는 것.보건복지부는 의대정원 증원 정책을 추진하면서 2028년까지 5년간 건보재정 10조원 이상을 투입해 필수의료 분야 수가를 인상하겠다고 밝혔다.2025년도 수가협상에 대한 정부의 입장은 확고하다. 모든 수단과 방법을 동원해 필수의료를 집중인상할 수 있는 기전을 마련하겠다는 것.또한 최근 제2차 국민건강보험 종합계획 2024년 시행계획(안)을 심의하면서, 행위별로 환산지수 인상률을 '차등 적용'할 방침이라고 발표했다.모든 행위 일괄 인상 등 환산지수 계약의 특성으로 나타나는 보상 불균형을 개선하기 위해, 원가 보상이 낮은 행위유형(수술, 처치 등)의 '환산지수-상대가치점수 연계 조정'을 검토한다는 것이다.실제 복지부에 따르면, 2020년 기준 행위별 원가 보상률은 ▲기본진료 85.1% ▲수술 81.5% ▲검체 135.7% ▲영상 117.3% 등으로 큰 격차를 보였다.복지부는 지난해 수가협상 후, 2024년 의원급 환산지수를 1.6% 인상하되 검체‧기능‧영상 환산지수는 동결하고 필수의료 분야에 예산을 집중 투자하려고 시도했으나 의사협회의 강력한 반발 등으로 무산된 바 있다.하지만 올해는 정부가 필수의료 정책 패키지부터 건보종합계획까지 꾸준히 의료개혁을 통한 필수의료 강화를 추진하고 있는 만큼, 환산지수 차등적용을 피해 가긴 어려울 것으로 전망된다.복지부는 내년도 환산지수 산출 및 개선방안 연구 결과를 토대로 제도발전협의체, 가입자와 공급자 등의 의견을 수렴하고 환산지수 세분화를 추진할 계획으로, 올 하반기에 2025년도 환산지수 적용을 위한 관련 고시 등 개정을 추진한다.복지부 관계자는 "경제적, 사회적 여건과 진료비 지출변화, 보험재정 현황, 보상체계 개선 등을 종합 반영해 2025년도에 적용할 환산지수를 결정하겠다"고 말했다.또한 정부는 필수의료 수가 강화와 함께 건보재정 안정성을 도모하기 위해, 묶음형 지불제도 확대를 위한 신포괄수가제 도입을 확대한다.불필요한 의료서비스와 재원일수 증가 등 행위별 수가제의 한계를 보완하기 위해 포괄수가제 확대는 불가피하다는 입장이다.한편, 지난해 5월 진행된 2024년도 수가 협상결과 평균인상률 1.98%로 ▲병원 1.9% ▲치과 3.2% ▲한의 3.6% ▲조산원 4.5% ▲보건기관 2.7%로, 5개 유형은 타결됐지만 ▲의원 ▲약국 유형은 결렬된 바 있다.■ 위기감 고조되는 '의원급'…"환산지수 차등적용은 조삼모사 정책"이번 수가협상에서는 정부가 환산지수를 차등적용할 가능성이 높아지면서, 상대적으로 낮은 인상률을 적용받은 분야는 불만이 나올 수밖에 없는 상황이다.특히 필수의료 집중 인상을 예고하면서, 비필수 분야의 평균인상률이 낮게 책정될 우려가 크다.의사협회에서는 상임이사회 의결에 따라 2025년도 환산지수 계약을 위한 수가협상단장으로 최성호 의협 부회장을 선임했다.이외에도 대한의사협회 최안나 총무이사 겸 보험이사, 대한내과의사회 강창원 보험부회장, 대한외과의사회 이세라 회장 등이 참여한다.이번 수가협상에서는 정부가 환산지수를 차등적용할 가능성이 높아지면서, 상대적으로 낮은 인상률을 적용받은 분야는 불만이 나올 수밖에 없는 상황이다.지난 2021년과 2022년 수가협상단장을 맡았던 대한개원의협의회 김동석 회장은 올해 수가협상에 참여하지 않는다.김동석 회장은 "두 차례 수가협상에 참여하고 더 이상 의미가 없다고 느껴 (참여를) 거부했다"며 "현재 수가협상은 미국에서도 불합리적이라는 이유로 폐기한 모형을 적용하고, 매번 보완해 새로운 모형을 만든다고 얘기하면서 그렇게 하지 못하고 있다. 차라리 정부가 물가 인상 등을 고려해 알아서 결정하는 것이 나을지도 모른다"고 비판했다.이어 "지금 방법의 수가협상은 잘못됐다"며 "정부가 제시한 숫자를 의료계가 거부하면 의료계만 불리해지는 구조"라며 "협상 결렬으로 건정심으로 가면 의료계 의견이 전혀 반영되지 않기 때문에 참여 후 거부의사를 표명하기보다 처음부터 불참하는 방향으로 가는 것이 바람직하다고 생각한다"고 강조했다.환산지수를 차등적용해 필수의료를 강화하겠다는 정부 정책 또한 '조삼모사'와 다름없다고 지적했다.김 회장은 "올해 역시 수가협상 결과는 의료계에 좋지 않은 방향으로 흘러갈 것으로 예상한다"며 "수가를 원가 이상으로 끌어올리는 것은 당연한 것인데 현재 정부는 그나마 정상화된 수가 마저 낮춰 필수의료에 투자한다는 계획에 불과핟. 모두 원가 이상으로 보전될 수 있도록 수가를 인상해야 한다"고 주장했다.또 다른 의료계 관계자는 "공급자단체가 모두 확실히 의지를 갖고 결단력을 보여줘야 한다"며 "지금까지 수가협상은 의료계가 밤을 새워 아무리 당위성을 강조해도 정부 의지대로 흘러갔다. 올해는 이미 의대증원으로 정부와 의료계가 틀어질 대로 틀어진 상태라 역대급으로 협상이 힘들지 않을까 예상한다"고 밝혔다.■ 대학병원 경영악화 장기화되지만…"수가협상 반영 기대 안 해"전공의 이탈 장기화로 어느 때보다 어려운 시기를 보내고 있는 대학병원의 경영악화가 수가협상에 영향을 미칠지 여부 또한 흥미로운 지점이다.지난 2월부터 의대증원 정책에 반대하는 전공의들이 집단적으로 병원을 이탈하며, 전공의 의존도가 높던 대학병원 상당수는 막대한 손실을 피하지 못했다.대한병원협회가 전국 500병상 이상 수련병원 50곳을 대상으로 경영 현황을 조사한 결과 지난 2월 전공의들이 병원을 떠난 후 병원당 의료수입은 평균 84억7670만 원 감소한 것으로 집계됐다. 특히 1000병상 이상 의료기관의 의료수입은 전년 대비 19.7% 줄었다.전공의 이탈 장기화로 어느 때보다 어려운 시기를 보내고 있는 대학병원의 경영악화가 수가협상에 영향을 미칠지 여부 또한 흥미로운 지점이다.특히 의정갈등이 장기화되면서 지방에서는 일부 병원이 조만간 폐업을 피하기 힘들 것이라 신음하는 상황.하지만 대학병원 관계자들은 이번 수가협상 역시 "큰 기대를 하지 않는다"고 말하며 싸늘한 시선을 보냈다.국립대병원 기조실장 A씨는 "대학병원이 수련이 주가 돼야 하는 전공의들에게 과도하게 의존하는 이유는 고질적으로 장기간 지속된 저수가에 따른 부작용"이라며 "정부가 지금과 같이 과격하게 의료개혁을 추진하는 배경 또한 만성저수가로 인해 나타나는 필수의료 기피 현상이 겉잡을 수 없이 심각해졌기 때문"이라고 지적했다.이어 그는 "결국 정부가 바라는대로 의료전달체계를 정상화하려면 원가 이하인 저수가를 충분히 높여야 한다"며 "하지만 매년 수가협상에서 정부의 일방적 통보로 의료계 관계자들은 자리를 박차고 나오는 상황이 일상인 상황 속 올해 역시 크게 다를 것이라 기대하지 않는다"고 토로했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 오는 30일 사실상 의과대학 증원 규모가 확정된다고 밝히며, 의료계를 향해 조건 없이 정부와 대화에 참여할 것을 다시 한번 촉구했다.보건복지부 박민수 제2차관(중앙재난안전대책본부 제1총괄조정관)은 29일 의사 집단행동 중앙재난안전대책본부 브리핑을 통해 "원칙적으로 각 학교는 30일까지 학칙 개정안을 만들어 제출해야 하기 때문에 의대 정원이 사실상 확정된다"고 밝혔다.정부가 오는 30일 사실상 의과대학 증원 규모가 확정된다고 밝히며, 의료계를 향해 조건 없이 정부와 대화에 참여할 것을 다시 한번 촉구했다.다만 "대학 현장에서 30일까지 확정 짓지 못하는 경우는 대한교육협회 심의 전까지 마무리 지어 보고하면 절차상 무리가 없다"며 "대교협이 5월 중 보고받으면 일정 기간 검토를 진행하는데 그렇게 오랜 시간이 걸리진 않을 것"이라고 설명했다.30일 예정된 의대 교수들의 집단 휴진과 관련해서는 면밀한 모니터링을 통해 의료공백을 예방한다는 계획이다.박 차관은 "의대 교수들이 오는 30일 하루 휴진을 진행한다고 밝혔는데 실제 현장에서 어떻게 진행되고 있는지를 면밀히 모니터링하겠다"며 "다만 실제 형식과 요건을 갖춰 사직서를 제출한 사례가 적기 때문에 실제로 의료공백이 발생하지 않을 것으로 예상하고 있다"고 말했다.다만, 집단휴진이 현실화로 이어져도 즉시 진료개시명령 등과 같은 법적 처벌은 검토하지 않을 계획이다.박 차관은 "의대 교수들의 집단 사직 및 휴진 등은 구체적으로 현장에서 어떤 형태로 진행되느냐에 따라서 법령 위반이 될 수도 있고 아닐 수도 있다"며 "무작정 법의 잣대를 들이대기보다는 가급적 환자 곁을 지켜달라는 호소의 말씀을 드리고 싶다"고 강조했다.이어 "의료계는 의대증원 원점재검토라는 조건을 내걸지 말고 정부와 대화 자리에 나와주길 촉구한다"고 당부했다.■ "혈관스텐트 시술 수가 2배 인상…필수의료 강화 총력"또한 정부는 이날 중증 심장질환 중재시술에 대한 보상 강화 방안을 논의했다.중증 심장질환 중재시술은 급성 심근경색증 발생 시에 스텐트 삽입술이나 풍선확장술 등을 통해 막힌 심장혈관을 빠르게 뚫어주는 시술로 응급과 당직시술이 잦고 업무 난이도가 높은 대표적인 내과계의 고위험 ·고난도 의료행위다.필수의료 강화 차원에서 정부는 일반시술의 1.5배 가산수가를 적용하는 급성심근경색증 응급시술의 적용 범위를 확대한다.기존에는 심전도 검사 등을 통해 급성심근경색증이 명확하거나 활력징후가 불안정한 경우에만 인정됐으나, 2023년 유럽심장학회 지침에 따라 임상적으로 응급시술이 필요하다고 판단돼 24시간 이내에 시행할 경우로 확장된다.또한 심장혈관 중재술의 경우에 기존에는 총 4개의 심장혈관 중의 2개 이상의 혈관에 중재술을 시행하더라도 2개까지만 수가를 산정했으나, 앞으로는 시술하는 모든 혈관에 수가를 산정하고 시술 수가도 기존 최대 130%에서 최대 270%까지로 대폭 인상한다.이에 따라 중증심장질환에 대해서는 기존 대비 최대 2배 이상 수가가 인상된다.예를 들어 상급종합병원에서 4개의 심장혈관에 스텐트삽입술을 시행할 경우 기존에는 2개의 혈관만 인정돼 약 227만원의 수가가 적용됐으나, 앞으로는 4개 모두 혈관에 대한 시술이 인정돼 약 463만원의 수가가 적용된다.이러한 개선 내용은 급여기준 고시를 개정해 6월 1일부터 적용할 계획이다.이외에도 정부는 고위험 신생아가 안전하게 진료받을 수 있도록 지역수가를 신설하고, 소아 분야와 관련해 고위험 ·고난이도 수술 281개 항목에 소아연령가산 대폭 확대 등을 시행 중이다.박민수 차관은 "현행 행위별 수가제 한계로 적정한 보상이 이뤄지지 못한 중증 심장질환 중재시술에 대해 대기시간, 업무강도 및 난이도 등을 고려하여 적정한 보상이 지급될 수 있도록 조치했다"고 강조했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 강화 차원에서 분만 인프라 유지를 위해 2600억원 규모의 예산을 지원하는 한편, 조산아와 다태아 등 고위험 산모 신생아 통합치료센터 지원을 강화한다.  보건복지부는 25일 2024년 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장, 박민수 제2차관)를 개최하고 고위험 산모 신생아 통합치료센터 지원 강화 방안을 의결하고 코로나19 위기단계 하향에 따른 건강보험 지원방안을 논의했다.정부가 필수의료 강화 차원에서 분만 인프라 유지를 위해 2600억원 규모의 예산을 지원하는 한편, 조산아와 다태아 등 고위험 산모 신생아 통합치료센터 지원을 강화한다.  정부는 저출산 상황에서도 분만 인프라 유지를 위해 올해부터 분만 지역수가, 안전정책수가 도입 등 연 2600억 원 규모의 수가 개선을 추진하고 있다.지역수가와 안전정책수가를 신설하고, 산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험 분만가산을 30%에서 최대 200%까지 확대했다. 또한 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급 분만 정책수가도 도입했다.복지부는 이번 건정심을 통해 조산아, 다태아 등 고위험 출산이 증가하는 상황을 고려해 통합치료센터에 대한 수가 개선방안을 새롭게 마련했다.우선, 고위험 임산부 집중치료를 담당하는 통합치료센터 대상 고위험임산부 통합진료 정책수가를 신설한다.통합치료센터는 상급종합병원(또는 대학병원급 어린이병원)으로 신생아집중치료실(신생아중환자실, NICU)과 산모태아집중치료실(MFICU) 및 전문인력 등 일정 기준을 갖춘 의료기관으로, 24시간 응급 분만 등 역할을 수행 중이며 현재 전국 20개소가 지정, 운영 중이다.통합치료센터의 전문인력 확보 및 진료 독려를 위해 고위험임산부 집중치료실 입원환자 1인당 일별로 정책수가(정액 20만원)를 최대 7일간 지원한다.이외에도, 출생아 수 급감 영향으로 행위별 수가 인상만으로 지원이 어려운 부분에 대해서는 사후보상을 추진한다.보건복지부는 "기존 분만 수가 개선과 함께 이번 정책수가 및 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입으로 산모와 신생아가 안심하고 진료받을 수 있는 체계적인 분만 진료체계가 마련될 것으로 기대한다"며 "앞으로도 분만과 같은 필수의료가 충분히 공급될 수 있도록 건강보험 집중투자를 통해 보상체계의 공정성을 제고해 나가겠다"고 밝혔다.■ 코로나19 위기단계 하향에 따른 건강보험 지원방안또한 정부는 5월 1일 코로나19 위기단계 하향에 맞춰 코로나19 감염증에 대한 건강보험 적용도 유증상자에 대한 진단·치료 중심으로 전환한다.코로나19 확진자의 입원치료는 제4급 감염병 수준으로 건강보험을 적용하고, 진단을 위한 검사비는 유증상 환자에 대한 치료제 처방 목적 또는 응급실·중환자실 등에서 빠른 의사 결정을 위해 필요한 경우 건강보험 적용을 유지할 예정이다.무증상 고위험군 환자에게 실시하는 선별검사가 '의무'에서 '권고'로 전환되는 등 방역조치 완화에 따라 코로나19 진단·검사에 대한 건강보험 지원도 치료를 위한 검사에 집중한다.복지부 관계자는 "유증상자에 대한 치료제 처방 목적의 검사나 빠른 의사결정이 필요한 응급실·중환자실 및 의료취약지역 소재 요양기관에 내원한 환자에 대한 건강보험 적용은 유지한다"며 "코로나19 관련 증상이 없는 환자, 감염취약시설 입소자, 보호자·간병인 등에 대한 검사는 건강보험 지원은 종료된다"고 설명했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 강화를 위해 1조4000억원 이상 예산을 집중투자하겠다고 밝히며, 의대증원을 포함한 의료개혁을 차질 없이 추진하겠다고 밝혔다.보건복지부는 25일 2024년 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장, 박민수 제2차관)를 개최하고 제2차 국민건강보험 종합계획 2024년 시행계획(안)을 심의했다.정부가 필수의료 강화를 위해 1조4000억원 이상 예산을 집중투자하겠다고 밝히며, 의대증원을 포함한 의료개혁을 차질 없이 추진하겠다고 밝혔다.이번 회의에서 심의되는 제2차 국민건강보험 종합계획 2024년 시행계획은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진방향 아래, 15대 추진과제 및 75대 세부과제로 구성된다.특히 올해는 안정적 재정 운영을 기반으로 필수의료 분야에 1조 4000억원 이상을 집중 투자해 의료개혁 4대 과제 등 그간 발표된 의료개혁 대책이 차질 없이 추진될 수 있도록 뒷받침할 계획이다.정부의 2024년도 건강보험재정은 2조6000억원의 당기수지 흑자일 것으로 추계된다. 보건복지부는 "필수의료 분야에 1조4000억원 이상을 집중 투자하고, 본인부담 차등제 등 의료 남용 방지 및 지출 효율화를 지속 추진해 건보 재정을 안정적으로 운영하겠다"고 밝혔다.■ 필수의료 수가 강화하면서 '신포괄수가제' 개선 추진정부는 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 불균형한 수가 정상화에 집중한다.모든 행위 일괄 인상 등 환산지수 계약의 특성으로 행위유형별 보상 불균형을 개선하기 위해, 원가 보상이 낮은 행위유형(수술, 처치 등)의 '환산지수-상대가치점수 연계 조정'을 검토한다. 정부는 제도발전협의체를 통한 수가 조정 모형 세부기준을 논의하고, 사회적 여건과 진료비 지출변화, 보상체계 개선 등을 종합 반영해 2025년도 적용 환산지수 계약을 결정할 방침이다.또한 필수의료 등 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수를 집중 인상한다.중증 응급환자의 최종치료 가산을 평일 주간의 경우 50%에서 100%로, 평일 야간 및 공휴일 주간은 100%에서 150%로, 공휴일 야간은 100%에서 200%로 확대할 예정이다.이외에도 공공정책수가 도입을 통해 분만과 소아 등과 같은 고난도, 고위험 필수의료 분야에 적정한 보상을 지급한다. 2024년 공공정책수가로는 총 2603억원이 배정됐다.필수의료 수가를 강화하며 건보재정 안정성을 도모하기 위해 묶음형 지불제도 확대를 위한 신포괄수가제 개선을 함께 추진한다.또한 행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량(量)보다 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 6개 시범사업을 추진한다.복지부는 "불필요한 의료서비스, 재원일수 증가 등 행위별 수가제의 한계를 보완하기 위해 포괄수가제 확대가 필요하다"며 "지불 정확성 등을 보완하면서 확정성 높은 제도의 구축을 위한 신포괄수가제 시범사업 모형 개선을 추진하겠다"고 설명했다.■ 국립대병원 지역거점 중추 기관 육성…'1316억원 지원'의료격차 축소 및 국민의 건강한 삶 보장을 위해 각 지역 국립대병원을 필수의료 중추 기관으로 육성한다.정부는 국립대병원 역할 강화를 위해 국립대병원 설치법 등 4개 법안을 연내 개정해 국립대병원 소관부처를 교육부에서 보건복지부로 변경할 계획이다.또한 국립대병원 전임교수 정원을 확보하고 시설, 장비 등 예산 지원을 강화한다. 총 소요예산은 1316억원으로 증액 가능하다. 이외에도 지역환자가 수도권으로 유출되는 현상을 방지하기 위해, 필수의료 중등증~중증(일부) 집중 수행 역할을 할 수 있는 2차병원 육성을 추진한다.복지부는 "필수의료를 제공하는 중소병원에 필수과 전문의들이 장기 근속할 수 있도록 진료 여건 개선 및 지원한다"고 말했다.베이비붐 세대의 고령화가 본격화되며, 이들의 건강을 통합 관리 및 지원하는 요양·돌봄 체계도 확립한다.복지부 관계자는 "베이비붐 세대가 75세 이상인 후기고령자로 진입하는 2030년에 대비해 포괄적이고 지속 가능한 의료·요양·돌봄 연계 체계 구축 시급하다"며 "일상생활이 어려운 노인 가구가 살던 곳에서 건강한 생활을 유지할 수 있도록 의료, 요양, 돌봄서비스를 통합해 연계 제공하겠다"고 강조했다.베이비붐 세대의 고령화가 본격화되며, 이들의 건강을 통합 관리 및 지원하는 요양·돌봄 체계도 확립한다.정부는 이를 위해 동네의원을 중심으로 만성질환자를 관리하는 시범사업을 오는 12월까지 연장하고 본사업 추진을 위한 개선 시범사업을 실시하고 있다.이외에도 ▲진료 의뢰회송 수가 시범사업 ▲회복기 의료기관 체계 도입 ▲요양병원의 사회적 입원 및 장기입원 방지 ▲간병서비스 지원 시범사업 등을 추진한다.■ "올해 건보 재정  2조6000억원  흑자지만…재정효율화 집중 관리"건강보험의 재정적 지속가능성 제고를 위해서는 지역 내 병상 및 장비 수를 적정하게 관리한다.정부는 수도권 위주로 급증하는 병상수 관리를 위해 병상수급 기본시책에 따른 시·도별 병상 수급·관리계획 및 이행실적의 분석·점검을 통한 주기적인 모니터링 체계 구축한다.이를 위해 의료계‧이용자‧전문가 등이 참여하는 병상관리위원회를 신설해 수급·관리계획 및 이행현황 검토, 중장기 계획 자문 등 실시할 예정이다.의료장비 관리 역시 강화한다. 정부는  특수의료장비(CT, MRI 등) 설치기준 강화 및 장비 공유체계 조성을 통해 고가 장비의 무분별한 설치에 따른 과다 사용을 방지하고, 의료장비의 질 관리를 위한 품질관리기준 개선 및 장비 성능과 연계한 수가체계 마련 검토할 방침이다.또한 요양기관 사후관리를 강화한다. 정부는 착오 청구, 산정기준 위반 등 관행적으로 발생하는 다빈도 부적정 청구 항목에 대해 의료계 스스로 사전예방활동을 통해 자율시정함으로써 잘못된 청구행태를 개선하도록 유도할 방침이다.의료를 과다 이용하는 환자의 본인부담금도 상향된다.  오는 7월부터 연간 365회를 초과해 외래진료를 이용하는 환자의 본인부담률은 90%로 오른다. 정부는 전국민 의료이용 관리체계 도입을 위해  분기별로 의료이용에 대한 알림서비스를 제공할 예정이다.이외에도 전체 의료기관 비급여 보고제도 실시, 비중증 과잉 비급여에 대한 혼합진료 금지 등을 통해 건보 재정을 강화한다.적정의료 이용 유도를 위해 실손보험 상품 역시 개선체계를 도입한다.  실손보험의 개발·변경, 보장범위, 비급여 진료 시 지급기준 등에 관해 복지부와 금융위 간 사전협의 제도화를 구축하고, 손보험의 건강보험 급여 본인부담금 보장 개선 등 공사보험 간 역할 정립을 위한 실손보험 개선 유도할 방침이다. 다만 해당 내용은 대통령 직속 의료개혁특별위원회에서 논의된다.복지부는 "올해 건강보험 재정은 약 2조6000억원 당기수지 흑자로 추계되지만, 비상진료체계 운영 장기화 및 의료이용 형태 변화, 대내외적 여건 등을 고려해 재정을 효율적으로 관리할 계획"이라고 말했다.■ 의약품 및 의료기기 안정적 공급체계 마련 박차끝으로 안정적 공급체계 및 선순환  구조 마련을 위해 혁신 신약의 우대체계를 마련한다.정부는 약제의 요양급여 평가기준 및 절차 규정(심평원) 등을 개정해, 경제성평가 수용범위 유연 적용을 위한 신약의 혁신성을 구체화하고 연구개발 비중이 높은 제약기업이 개발한 신약 약가를 우대한다. 총 소요 예산은 819억원이다.또한 필수의약품의 안정적 공급을 위한 지원체계 마련한다. 복지부는 필수 약제에 대한 안정적 공급을 위해 등재시 약가 우대 및 채산성 낮은 약제는 신속한 약가 보전 등을 지원하고, 국가필수의약품 지정 성분의 제네릭 의약품이 국산원료를 사용할 경우 다른 제네릭보다 약가를 우대한다. 이를 위해 배정된 예산은 총 756억원이다.이외에도 ▲혁신 의료기기의 신속한 시장진입 체계 마련 ▲치료재료의 관리체계 개선 등을 추진한다.

메디칼타임즈=이지현 기자전국 수련병원이 최악의 경영난을 겪고 있는 가운데 '전문의 중심'병원으로의 전환 필요성이 높아지고 있다.전공의 사직 장기화로 수술, 외래 등 사실상 마비상태에 빠지면서 직격타를 맞은 진료수익을 더이상 방치할 수 없다는 위기의식이 작용한 것으로 보인다. 더불어 추후 전공의가 복귀하더라도 근로자 보다 수련의 비중을 높여야 한다는 공감대가 형성된 상황. '전문의 중심'병원으로 전환해야 하는 또 다른 이유다.메디칼타임즈는 20일, 보건의료 전문가 5명(보건사회연구원 신영석 명예연구위원, 순천향대 중앙의료원 특임원장 (대한외과학회 이사장), 고대구로병원 신정호 기조실장(대한산부인과학회 수련위원장), 서울대병원 공공진료센터 권용진 교수, OO대학병원 흉부외과 A교수(익명 요구))을 통해 전문의 중심병원으로 전환하려면 무엇을 어떻게 준비해야 하는지 짚어봤다.좌측부터 신응진 특임원장, 신영석 명예연구위원, 신정호 기조실장, 권용진 교수.전문가들은 전문의 중심의 수련병원 운영이 가능하려면 정부 차원의 지원 혹은 보상체계가 필요하다는데 공감했다. 다만, 방법론에서는 의견이 갈렸다.또한 전공의 업무를 누가, 어떻게 맡을 것인가에 대해 전문의 혹은 PA간호사(전담 간호사)가 배분하자는 큰틀에선 의견을 같이했지만 디테일에 들어가서는 이견이 나왔다. 특히 과거 흉부외과, 산부인과 등 기피과 의대교수가 전문의 중심병원 롤모델이 될 것인가를 두고는 의견이 크게 갈렸다.■ 전문의 중심병원 가능하려면…보상은 어떻게?보건사회연구원 신영석 명예연구위원=다른 국가들도 전공의 수련병원에 정부의 예산을 투입해서 지원하고 있다. 한국도 전공의 대신 전문의를 더 충원해야 하는 상황이 됐으니 그만큼 보전을 해줘야 한다.방법은 수가 인상을 통한 재정 투입이 적절하다고 본다. 전공의 대신 전문의를 채용하게 되면 그에 상응하는 보상이 있어야 하지 않겠나. 한국은 행위별 수가제인데 전문의를 채용함으로써 행위에 투입하는 자원이 더 비싸진다는 의미인 만큼 해당 수가를 높여주는 방식이 돼야한다고 본다.보사연 신영석 명예연구위원은 전공의 업무를 전문의 및 PA간호사에게 대체할 수 있다고 말했다. 순천향대 중앙의료원 신응진 특임원장(대한외과학회 이사장)=글쎄, 수가로 지원하는 것 보다는 전공의 급여 등 수련 비용에 대한 직접적인 지원이 필요하다고 본다. 전문의 진료에 대한 수가만 인상하는 것은 답이 아니다. 현재 대학병원 교수들이 개원시장으로 이탈하는 이유 중 하나가 전문의 진료에 대한 수가를 인상했기 때문 아닌가. 개원하는 편이 수익이 훨씬 높으니까.만약 전문의 진료에 대한 수가를 인상하면 개원러시는 더 가속화될 것이다. 지방 수련병원도 유지, 운영할 수 있도록 의료기관 병상 당 (시설·인력 투자 명목의)유지관리비용을 지원해줘야 한다. 해당 병원이 환자를 좀 덜봐도 유지를 할 수 있는 시스템이 갖춰져야 한다.순천향대 중앙의료원 신응진 특임원장은 전문의 중심병원 전환 필요성을 강조했다.고대구로병원 신정호 기조실장(대한산부인과학회 수련위원장)=전문의 중심병원으로 간다는 것은 다시 말해 건강보험료 등 세금을 어마어마하게 쓰겠다는 의미다. 그렇기 때문에 국민적 합의가 있어야 현실성이 있다. 현재 1개 수련병원 당 수천억원의 적자가 발생하고 있는데 이를 지원하려면 상당한 비용이 발생할 것이다. 국민들이 의료비 폭등을 어떻게 감당할 것인지 그에 대한 사회적 합의가 있어야 전문의 중심병원으로 전환이 가능하다고 본다.서울대병원 공공진료센터 권용진 교수= (전공의가 빠져도)수련병원 운영이 가능하도록 해당 비용을 정부가 지원해줘야한다. 다만, 전공의 업무를 분담하는데 전문의만으로 할 필요는 없다. PA간호사에게도 분담할 수 있는 부분이 상당수 있다고 본다.OO대학병원 흉부외과 A교수(익명 요구)= 전문의 중심병원은 결국 '예산'이 중요하다. 정부가 추진 중인 연구용역에서도 예산에 대한 부분을 어떻게 제시할 것인지가 관건이라고 본다. 그런데 전문의 중심병원이든, 뭐가 됐든 이런 식으로 추진하는 것은 곤란하다. 충분한 시간을 갖고 논의를 거쳐 장기적인 계획을 세워야 하는데 이런 식이면 또 다른 미봉책을 만들 가능성이 높다. 전문의 중심병원, 방향성은 맞을 수 있지만 이를 위해선 예산과 제도를 바꿀 노력이 필요한데 정부가 그만큼 투자할 수 있는 능력과 마인드가 있는지가 관건이라고 본다.■ 전공의 업무, 누가 어떻게 대체할까?신영석 명예연구위원= 전공의 업무는 PA간호사와 입원전담전문의에게 넘길 수 있다고 본다. 일선 병원에서 높은 연봉을 제시해도 입원전담전문의 채용에 어려움을 겪는 원인은 여러가지 있겠지만 직업으로서의 안정성도 있다고 본다. 그런 의미에서 입원전담전문의에 대한 별도 '진료과목'으로 인정할 수 있는 방안을 모색해보는 것도 방안이라고 본다. 그렇게되면 소속감도 느낄 수 있고 직업적 안정성도 높아질 것이다.서울대병원 권용진 교수는 젊은세대는 과거의 노동강도하에서 일하고 싶지 않다는 사실을 직시할 것을 당부했다. 권용진 교수= 전공의 업무를 누가 대체할 것인가를 논하기 이전에 먼저 알아야 할 점이 있다. 의사든, 간호사든 현재 병원에서 근무 중인 젊은세대는 과거의 노동강도 하에서는 일하고 싶지 않다는 사실이다.전공의 대체인력으로 거론되는 입원전담전문의(호스피탈리스트), PA간호사 등 모두 마찬가지다. 입원전담전문의 채용이 어렵다고 하지만, 업무 강도가 높으니까 지원을 안한다고 본다. 결국 병원이라는 산업현장에서 너무 많은 노동과 생산성을 요구하고 있었던 게 문제다. 이것부터 바꿔야한다.의대교수들이 너무 많은 환자를 진료하고 대학병원을 공장처럼 운영하는 시스템을 개선하지 않는 한 전공의 업무를 전문의, PA간호사가 대체한다고 우리가 원하는 모습인가에 대해서는 고민해볼 필요가 있다.신영석 명예연구위원= 전공의는 현재 주80시간에서 주 52시간(노동법 기준)으로 대폭 더 줄이고 이중 32시간은 수련을 받고 20시간 정도 근로활동을 할 수 있도록 하는 방안도 있다고 본다.현재 대부분의 수련병원은 계속 값싼 임금으로 노동에 소진될 수 밖에 없는 구조에 있다. OECD통계를 보더라도 병원 종사 인력 수 대비 노동강도는 58% 수준이다. 즉, 의료인력 1인당 업무량이 어마어마하다는 얘기다. 의사를 포함한 병원 종사자에 대한 숨통을 틔어줄 필요가 있다고 본다. MZ세대는 과거와 달리 오버타임 근무를 수용하지 않는다. 이번 기회에 워라밸 등 달라진 세태를 고려해 시스템 변화를 할 때가 됐다는 생각이다.신응진 특임원장= 전문의를 충원해서 전공의 의료공백을 채우려고 해도 현실적으로 한계가 있다. (전문의)채용하고 싶어도 못하는 실정이다. 지방으로 갈수록 더 심각하다. 다시 말해 전문의 중심병원으로 가고 싶어도 못하는 상황이다. 솔직히 PA간호사 이외에는 답이 없다.  장기적으로는 전문의 중심병원으로 가면, 전공의는 근로의존도를 대폭 낮추고 수련 집중할 수 있는 구조로 가야한다고 본다. 특정 수련병원이 전공의를 선발했다고 해당 병원에서만 수련받는 게 아니라 지방 수련병원과 순환하면서 다양한 환자군을 경험할 수 있도록 하는 방안도 검토해야한다.신정호 기조실장= 현재 근무하는 촉탁의도 그만두려고 하는 상황에서 임상강사, 입원전담전문의 등 전문의를 채용한다는 것 자체가 어렵다. 전공의를 대체할 전문의를 선발한다는 얘기는 마치 꿈 같은 얘기다.신정호 기조실장은 촉탁의도 사직하려는 상황에서 전공의 대신 전문의를 채용하는 것 자체가 어렵다고 말했다.■ 흉부·산과 기피과, 전문의 중심병원 롤모델?권용진 교수= 흉부외과, 산부인과 등 해당 진료과목 의대교수들은 수년 째 전공의가 없거나 최소한으로 유지해왔다. 해당 진료과가 (전공의 없이)어떻게 유지됐는지 보면 전문의 중심병원에 대한 답이 있지 않겠나.신정호 기조실장= 산부인과 전공의가 없는 수련병원은 대부분 분만을 최소한으로 밖에 할 수 없었다. 분만은 노동집약적 의료행위다. 현재같이 전공의 없는 기간이 지속된다면  일선 수련병원 의대교수들은 분만을 접을 수 밖에 없어질 것이다.흉부외과 A교수= 전공의 없이 유지해온 기피과는 전문의 중심병원의 롤모델이 될 수 없다. 흉부외과를 예로 들어보자. 지난 2019년, 흉부외과학회가 전체 회원 대상 실태조사 결과에서 흉부외과 교수들은 수년 째 기피과로 전공의 없이 버텨오면서 번아웃을 호소했다. 흉부외과 전문의 주5일 기준 평균 63.5시간, 하루 평균 12.7시간 근무한다고 답했다. 또한 대부분 주말에도 근무하고 월 평균 당직일수가 5.1일, 병원 외 대기근무도 월 10.8일에 달한다.최근에 서울의대 교수 비대위에서 전공의 사직으로 의대교수들이 번아웃됐다는 발표를 했지만, 지금의 번아웃이 일상이 되면 전문의 중심병원이 될 수있다. 다시 말해 흉부외과가 전공의 없이 현재 의료시스템을 유지할 수 있는 것은 흉부외과 교수들이 자신을 갈아넣어서 가능했던 것이다.PA간호사도 능숙하게 수술장 업무를 잘하고 있다고 하지만 현재에 이른 것은 과거 교수들이 수년 간 의료현장에서 간호사를 교육해왔기에 가능했던 것이다. 하지만 여기에 들어간 교수들의 인건비와 교육비용은 어디에서도 산정되지 않았다. '전문의 중심병원'이라는 이름은 그럴싸 하지만 결국 '전문의 노동병원'을 만든다는 얘기다. 

메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조병욱 지난 시간엔 지불제도 개혁을 더 구체적으로 들여다보는 한편, 보완형 공공정책수가의 문제점을 짚어봤다. 이번엔 대안적 지불제도와 여기서 제시된  책임의료조직(ACO) 시범사업의 여파가 무엇인지 알아보고자 한다.[3] 대안적 지불제도책임의료조직(ACO) 시범사업 추진대안적 지불제도에서 제시된 책임의료조직(ACO) 시범사업은 앞서 제시한 도표상 카테고리 4에 속하는 인구기반 지불제도에 속한다. 총액계약제와 유사하다. 하지만 총 의료행위를 기반으로 한 배분을 하는 총액계약과는 달리, ACO 시범사업은 환자의 진료량뿐만 아니라 그 결과에 따른 질평가까지 반영되는 사업으로 오히려 주치의제 + 인두제의 성격이 강하다.이 제도는 미국 공적 건강보험체계의 일차의료 시범사업을 참고하여 최근 보건사회연구원에서 2024년 1월 보건복지포럼을 통해 '일차의료 가치기반지불의 복수모형 운영 틀(안)'이라는 이름으로 소개되었다.일차의료 가치기반지불의 복수모형 운영 틀(안)ACO 시범사업의 특징은 전체 참여 의료기관의 네트워크를 통한 환자관리 및 협력체계 구축에 있는데 이것이 바로 전체 의료비를 통합하는 근간이 된다.의료기관 네트워크의 형성트랙 2의 집단(네트워크) 개원은 현재 개별적으로 분산되어 있는 의료기관들을 하나로 묶는 역할을 한다. 즉, 집단 개원이라는 것은 하나의 의료기관이 되는 것이 아니라 하나의 지불 체계에 소속되는 것이다. 쉽게 말해 현재 의료법상에 존재하지 않는 하나의 회계로 관리되는 네트워크 병의원을 지불제도에서 만들어내는 것이다.트랙 3의 의료기관 네트워크는 현재의 의료전달체계에서 존재하는 병의원간 전원 및 의뢰, 회송 체계가 아니라 지역 내 환자가 ACO내의 의료기관을 이용하게 되면 하나의 의료기관을 이용하는 것처럼 관리되는 것을 말한다.쉽게 말하면 A의원에서 환자를 전원 의뢰하여 B 의원에 보내게 되면 의료기관 이동이 일어났음에도 같은 ACO내 의료기관으로 되어 있으면 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주하는 것이다.또한, A의원에서 C종합병원으로 전원의뢰를 하여 보내더라도 종별 의료기관 이동이 일어났음에도 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주된다. 즉, ACO 내 의료기관은 종별에 상관없이 모두 하나로 묶이게 된다.환자 관리의 변화 유도트랙 1은 현재 준비 단계가 이루어져 있는 상태로 보인다. 행위별 수가제를 유지한 상태에서 질향상 인프라구축에 대한 재정지원 제도를 도입하는데 이것의 가장 큰 예가 바로 만성질환관리제라고 할 수 있다.특정 질환군에 대한 질관리를 요구하고 이에 대한 성과에 따른 인센티브를 지급하는 방식을 현재 운영 중이다. 또한 만성질환관리제도를 통해 환자 집단의 데이터와 위험도 등을 수집하고 있는 중이다. 제도가 시행된다면 초기 재정지원은 조금 더 늘려서 참여기관을 확보하는데 유인책으로 쓸 것으로 예상된다.트랙 2는 지역 사회에서의 의료기관의 의뢰 체계나 인구 기반 지불 가능성을 타진하기 시작하는 것으로 만성질환관리제를 통해 수집된 환자 집단의 데이터를 토대로, 현재 시범사업중인 분석심사(SRC, PRC)를 통해 각 의료기관별 질관리의 수준을 평가하고 이를 묶어 그에 따른 환자당 월간 정액 지급액을 책정한다.일부 행위별 수가는 유지하면서도 트랙 1에 비해 질 향상 성과에 대한 재정지원의 수준은 일부 낮추는 방식으로 변경한다. 또한 동일한 수준의 의료기관들을 묶어서 지불체계를 동일하게 변경하였으므로 환자의 의료기관 이동이 불필요하기 때문에 비대면 진료의 활용성을 높여갈 수 있다.트랙 3는 앞서 준비된 사업들을 모두 총합하여 적용하고 질환에 따른 수평적 환자의 이동뿐만 아니라 수직적 이동 즉, 종별 의료기관 이동까지 ACO내에서 관리하게 된다. 이는 지역사회 내에서 이루어지는 의료행위에 대한 관리 및 지불을 하나로 묶을 수 있게 되는 것을 의미한다.또한 종별의료기관 이동이 지불제도에 포함되어 평가되기 때문에 건강 성과 향상이 보상에 반영되는 정도를 더욱 낮추게 된다. 행위별 수가제의 적용을 중단하고 각 환자에 대한 의료비를 정액지급으로 전환하게 된다. 다시 말하면 환자는 지역사회 내 어떤 의료기관을 이용하더라도 본인부담금만 지불하지만 정작 의료기관들은 그에 대한 보상이 한정적으로 된다는 것이다.이러한 ACO 시범사업 환자관리 변화 유도의 특징은 의료공급자의 환자 유인 수요를 줄이고, 의료의 질을 높여 인구집단의 건강 수준을 높여 의료에 대한 수요를 줄이는데 있다.그러나 우리나라 국민들의 의료 수요는 건강 수준이 낮기 때문에 높은 것이 아니라 접근성이 높고, 본인부담금이 싸기 때문인데 이러한 ACO 제도는 오히려 비정상적인 의료이용만 급격하게 늘어나게 되고 반대로 의료공급자의 보상받지 못할 업무량만 증가하게 될 가능성이 높다.또한 의료기관 네트워크를 통해 수직적 의료제공자 간의 통합관리는 궁극적으로 1차의료기관의 기능을 축소시키게 된다. 특히 행위별 수가가 폐지되고 환자당 정액제 방식으로 변경이 되면 환자에게 투입되는 행위량을 급격하게 줄이게 되기 때문에, 기존에는 1차 의료기관에서 종결지을 수 있는 환자들을 상급 의료기관으로 전원의뢰 하는 빈도가 증가하게 될 것이다.그렇다면 의원급 의료기관에는 더 이상 전문의의 전문 의료는 필요하지 않을 수 있다. 필자는 어쩌면 이것이 보건복지부가 의도하고 있는 의료 개혁의 한 부분일 수도 있을 것이라고 생각한다.(4편)에서 계속참고자료1)제2차 국민건강보험 종합계획, 20240202, 보건복지부2) 지역, 필수의료강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향, 20230706, 제3차 혁신포럼3)2024년 보건복지분야 정책 전망, 202401, 보건복지포럼

메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조병욱 지난 2월 1일 대통령 주재 민생 토론회에서 의대 정원 증원을 포함한 필수 의료 패키지 정책이 발표되었다. 이 정책은 필수 의료에 대한 보상 체계 공정성 강화라는 부분을 설명하면서 필수의료 집중 인상, 보완형 공공정책수가, 대안적 지불제도를 제시하고 있다.정부가 '의료 개혁'의 하나로 행위별 수가 지불제도에서 가치기반 지불제도로 전환하겠다고 발표한 것도 같은 맥락에서 나온 것이다.지불제도의 개편을 위한 보건복지부의 노력은 갑자기 나타난 것이 아니라 과거부터 점진적으로 이루어져 오고 있었다. 포괄수가제, 신포괄수가제, 만성질환관리제, 분석심사 등에 이르기까지 별 관련이 없어 보이는 일련의 사업들이 모두 지불제도 개편을 위한 기반이었다.의료 공급자의 매우 강력한 저항 때문에 총액계약제라는 용어를 사용하지 않고 기반 사업들부터 하나하나 시행해 온 후 대체 용어를 제시하여 지불제도를 개편하고자 하려는 것으로 보인다.2월 1일 필수의료 패키지 정책을 발표한 직후 혼란스러운 상황을 틈타, 2월 2일 곧바로 보건복지부는 제2차 국민건강보험 종합 계획을 발표하였는데 여기에서 앞서 나온 '보상 체계 공정성 강화'에 언급된 부분이 '지불제도 개혁'이라는 이름으로 바뀌어 제시되어 있다.이를 후향적으로 돌아보자면, 정부는 의대 정원을 증원하면서 필수 의료를 살리기 위해 보상체계 공정성 강화를 내에 운 것이 아니라 이미 건강보험 종합계획으로 준비되어 온 '지불제도의 개편'을 보상체계 강화라는 이름에 가져다 쓴 것일 뿐이라는 것이다.다시 말하면, 지불제도 개편을 먼저 준비하고 있었는데 의대 정원 증원에 대한 핑계로 필수 의료 보상책이라고 제시한 것이다. 즉, 보건복지부는 의료현안협의체에서 수차례 대한의사협회가 필수의료를 살리기 위해 제시한 방법들을 무시하고 반영하지 않은 채, 자신들이 오래전부터 준비해온 대로 일방적인 정책 결정을 내린 것이다.제2차 국민건강보험 종합계획의 '지불제도 개혁'은 2023년 7월 보건복지부와 보건사회연구원이 참여한 제3차 혁신포럼의 '건강보험 지불제도 혁신방향'에서 발표된 신현웅 선임연구위원의 '건강보험 보상체계 미래방향'과 일치한다.앞으로 2~3년 내 시범사업을 거쳐 본 사업으로 전환될 지불제도의 개편에 대하여 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 기본으로 신현웅 위원의 발표 자료를 참조하여 분석하여 보도록 하겠다.지불제도 개혁지불제도 개혁의 목적과 배경지불제도 개혁의 목적으로 '필수의료 공백 및 보상수준의 불균형 해소를 위하여'라고 제시되어 있으나 원래의 목적은 '현행 건강보험 보상체계 문제의 근본 원인 - 진료량 통제기전 부재, 단위 수가의 연례적·일률적 인상, 의료 질 반영 기전 미흡을 해결하기 위한 발전 방향을 모색하기 위해 필요'라고 제시되어 있었다.현행 건강보험 보상체계 문제점(FFS : 행위별수가제 / DRG : 포괄수가제)그렇다면 무엇이 문제인지 확인해 보아야 하는데1) 서비스량이 적은 곳의 보상이 취약하고 2) 필요한 곳의 집중 보상을 위한 재정 여력에 한계가 있으며, 3) 질과 가치에 따른 서비스의 보상이 동일한 것을 지적하고 있다.1)의 보상이 취약하다에 대한 문제는 상대가치점수에 달려 있기 때문에 서비스의 양과는 관련이 없다. 물론 상대가치점수를 조정할 때 빈도에 따른 경중이 반영되긴 하지만, 서비스양은 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다.2)의 필요한 곳의 집중 보상이라 함은 현재 운영되고 있는 가치기반 보상을 이야기하는 것으로 의료질평가지원금, 수가가감지급사업, 신포괄정책가산, 간호간병정책가산 등이 있다.이는 건강보험재정의 약 1% 정도를 책정하여 운영되고 있는 것으로 건보공단이 의지만 있다면 이 규모를 얼마든지 더 늘릴 수 있다. 재정 여력에 한계가 있다고 표현한 것은 건보재정 소요가 늘어나는 것이 부담이 된다는 것을 우회적으로 나타낸 것이다.3)의 질, 가치 등과 무관한 보상 기준은 '가치기반 보상체계'를 도입하면서 극복하고자 하는 것이다. 이것이 기존의 행위별 수가를 넘어서 더 나은 질과 높은 가치에 대하여 추가 보상을 하는 것이라면 설득력을 가질 수 있지만, 지금까지 의료 공급자들의 우려는 지불금액을 줄이기 위한 것을 배경으로 하고 있다.이 부분은 보건복지부가 제시한 제2차 건강보험 종합계획에서 어떻게 준비되어 있는지를 보고 다시 이야기해 보도록 하겠다.미래 건강보험 보상체계 모형보건복지부의 지불제도 개편 계획은 위 도표의 단계에 따라 진행되고 있다. 현재의 지불제도는 카테고리 2로 질, 가치와 연계한 행위별 수가제도를 운영 중인데 이번 필수의료 패키지를 발표하면서 도입하겠다고 한 것이 바로 카테고리 3의 행위별 수가제 기반 대안적 지불제도이다.마지막으로 카테고리 4는 지불제도의 최종 목적지로 많은 이들이 '총액계약제'를 떠올리겠지만, 필자가 분석한 바에 따르면 1차 의료기관(의원급)의 경우 총액계약제를 넘어 인두제의 형태로 전환할 것으로 예측된다.(2편)에서 계속참고자료1)제2차 국민건강보험 종합계획, 20240202, 보건복지부2) 지역, 필수의료강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향, 20230706, 제3차 혁신포럼, 3)2024년 보건복지분야 정책 전망, 202401, 보건복지포럼

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 오는 2028년까지 필수의료 분야에 10조원 이상의 거액을 집중 투자할 계획인 가운데, 산모·신생아, 중증질환 등 지역·필수의료 분야에만 1조4000억원 이상 예산을 투입하겠다고 밝혔다.보건복지부(장관 조규홍)는 5일 서울프레지던트 호텔에서 '필수의료 강화를 위한 건강보험의 역할'을 주제로 정책토론회를 개최했다.정부가 오는 2028년까지 필수의료 분야에 10조원 이상의 거액을 집중 투자할 계획인 가운데, 산모·신생아, 중증질환 등 지역·필수의료 분야에만 1조4000억원 이상 예산을 투입하겠다고 밝혔다.정부는 지난 2월 제2차 건강보험 종합계획(2024~2028)과 의료개혁 4대 과제를 발표하고, 보상체계 공정성 제고를 위해 2028년까지 필수의료 분야에 10조원 이상 투자하겠다고 밝힌 바 있다.이번 토론회는 지역·필수의료가 충분히 공급되도록 제대로 보상하는 건강보험의 역할과 중장기 개혁과제에 대해 정부·전문가 발제와 토론을 바탕으로 구체적인 정책 방안을 논의하고자 마련됐다.첫 번째 발제를 맡은 보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 '필수의료 강화를 위한 재정투자 방향 및 이행계획'을 발표했다.이중규 국장은 "행위별 수가제의 한계를 보완·개선하는 지불제도 개혁과 연동해 2024년 산모·신생아, 중증질환 등 지역·필수의료 분야에 대한 1조4000억원 이상 재정을 투입하겠다"고 밝혔다.이와 더불어 국립대병원 등 지역 거점기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화함으로써 지역 내 필수의료 전달체계 확립을 지원한다.이 국장은 "또한 과도한 의료이용(연 365회 이상 외래이용 등)에는 본인부담률을 높이는 등 합리적 의료이용을 유도해 건강보험 재정을 안정적으로 운영해나가겠다"고 강조했다.두 번째 발제를 맡은 고려대학교 신영석 보건대학원 교수는 '보건의료 중장기 개혁과제'를 주제로, 의료의 질 중심의 가치기반 보건의료체계로 전환하기 위한 중장기 과제들을 제시했다.신영석 교수는 "지역에서 완결되는 의료이용체계로의 재설계와 더불어 이를 뒷받침하는 성과와 연동된 보상·심사평가·지불체계로의 개선, 인력과 자원을 효과적으로 관리하기 위한 방안 등이 필요하다"고 제안했다.이어진 토론에는 소아청소년과, 소아외과, 심장내과 등 필수의료 분야의 의료진과 언론·환자단체 대표, 보건복지부 보험정책과장과 보험급여과장이 패널로 참여해 국민과 의료진의 입장에서 필수의료 현장이 제대로 작동할 수 있도록 하는 보상 개선방안에 대해 논의했다.보건복지부 박민수 제2차관은 "지역 완결적 의료체계를 확립하려면 역량 있는 전문의의 양성, 의료전달체계 정상화와 더불어 공정한 보상체계가 반드시 뒷받침되어야 한다"고 강조했다.이어 "올해부터 적극적인 필수의료 집중 보상과 지불제도 개선 등 구체적 보상방안을 마련해 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있는 필수의료 중심 의료 패러다임 전환을 이루어낼 것”이라고 말했다.한편, 보건복지부는 이날 토론회 이후로도 각 분야별 필수의료 집중 보상과제추가 발굴, 수가 계약방식 개선 등 제2차 건강보험 종합계획의 주요 과제를 지속 추진해나간다.

메디칼타임즈=임수민 기자"정부는 전공의가 병원을 떠나며 발생한 의료공백으로 인해 건강보험재정 1800억원 이상을 지원한다고 얘기한다. 하지만 현 의료사태는 정부의 잘못된 정책으로 인해 나타난 결과로 재난으로 볼 수 없기 때문에 건보재정을 투입하는 것은 어불성설이다."국민건강보험노동조합 김철중 위원장은 지난 26일 건보공단전문기자단과 인터뷰를 통해 "이번 정부의 의대증원 정책에 대해 안타까움이 크다"며 이같이 밝혔다.국민건강보험노동조합 김철중 위원장은 "의료공백을 방지한다는 명목으로 건보재정을 사용하는 것은 어불성설이다. 이번 사태에 건보재정을 사용하는 것이 법적으로 문제가 없는지 법률전문가 등과 함께 검토 중으로, 결과를 토대로 건정심 위원들과 함께 논의해 대응하겠다"고 말했다.정부는 전공의 집단사직이 한 달 이상 장기화되자 현장에 남아있는 의료진을 격려하기 위해, 건보재정 1882억원 등을 투입해 현장을 지원하고 있다.또한 "의료공백을 방지한다는 명목으로 건보재정을 사용하는 것은 말이 되지 않는다"며 "이번 사태에 건보재정을 사용하는 정부의 결정이 법적으로 문제가 없는 것인지 법률전문가 등과 함께 검토 중으로, 결과를 토대로 건정심 위원들과 함께 논의해 대응할 것"이라고 강조했다.이어 "정부와 의사 모두 수가를 비롯한 '돈' 문제에 집중할 뿐, 국민에 대한 고려는 뒷전"이라며 "의사증원 문제도 중요하지만 단순히 의대증원 총량의 적정성 여부를 넘어 전국에 의사인력이 퍼져 국민 생명을 책임질 의료 인력 배치와 활용에 대한 구체적 계획이 함께 수반돼야 한다"고 덧붙였다.또한 김 위원장은 의대 증원이 성공적으로 안착하기 위해 공공병원 확충 및 지역의사제 정책을 함께 추진해야 한다고 주장했다.그는 "의료는 사적재이면서 공공재인 성격을 갖고 있다"며 "경쟁을 통한 의료인의 사적이익 추구를 보장하는 반면 면허제도로 의료인 수를 제한해 의료서비스 질을 제고하고자 하는 것도 이 때문"이라고 말했다.이어 "정부의 의대증원 정책과 공공의료전달체계 및 공급체계 개혁이 함께 진행돼야 성공할 수 있을 것"이라며 "특히 전달체계는 지역을 거점으로 하는 공공병원 확충 및 지역의사제 정책을 함께 추진해 적어도 전국 70개 진료권에 공공병원이 확충돼야 한다"고 덧붙였다.■ "윤 정부 건보 정책, 기울어진 운동장…국민 보장성 축소"김철중 위원장은 윤석열 정부의 건보정책이 국민 보장성 축소로 이어지고 있다고 비판했다.특히 그는 의료행위를 할수록 수익이 창출되는 '행위별수가제'가 과잉진료를 유발해 이른 시일 내 개선이 필요하다고 주장했다.그는 "실제 우리나라 국민 1인당 외래 진료 횟수는 15.7회로 OECD 평균 5.9회에 비해 매우 높은 수준"이라며 "의료비 지출 속도가 지속적으로 증가하고 있어 국민이 직접 부담해야 하는 비용이 58조원에 이른다"고 말했다.하지만 정부는 건보재정 문제를 오직 가입자인 국민에서 찾고 있다는 것이 김 위원장의 지적.김철중 위원장은 "MRI·초음파 급여 인정 기준 강화, 의료기관 365일 이상 과다 이용자 본인부담률 인상 등은 모두 국민이 감당해야 할 정책들로 공급자에게 어떠한 책임도 묻지 않고 있다"며 "결국 현재 건강보험 관련 정책은 기울어진 운동장과 다름없다"고 강조했다.이어 "하지만 의료비 지출의 주요 원인 제공자는 공급자"라며 "과다한 내방일수와 처방일수는 행위별 수가제 내에서 최대 수익을 얻기 위한 과잉진료 근거가 될 수 있으며 혼합진료 역시 실손보험을 지렛대 삼아 적극적으로 불필요한 비급여 진료를 하고 있다"고 덧붙였다.또한 그는 "보건의료분야 전반에 걸쳐 낭비되는 건강보험 재정이 많다"며 "병상 과잉 공급 및 만성질환 관리 실패로 취약한 일차의료, 실손보험으로 인한 과잉진료 등으로 약 30조에 가까운 재정이 낭비되고 있다"고 강조했다.김 위원장은 건보 재정 부담을 줄이기 위해서는 행위별 수가제 개선과 국민에게 가장 큰 부담으로 다가오는 비급여 시장 통제가 필요하다고 주장했다.정부 또한 비급여 진료로 인해 낭비되는 건보재정을 막기 위해 필수의료 정책 패키지를 통해 급여와 비급여를 한 번에 진료 후 청구하는 혼합진료 금지를 추진한다고 밝힌 바 있다.김철중 위원장은 "재정 합리화를 목적으로 의료계 관행적 문제를 없애기 위해서 지금이 혼합진료 금지가 필요한 적기라고 판단한다"며 "다만 필수적인 비급여 항목들의 급여화 과정이 선행돼야 한다"고 강조했다. 의학적 필요를 가진 의료행위와 치료재료 등은 요양급여화하면서 진행해야, 환자 치료 접근성 제한 문제가 최소화되고 적정한 의료 선택권이 강화될 것이라는 주장이다.김 위원장은 "선택 비급여 항목은 물리치료 비급여 주사제를 시작으로 점진적으로 축소하면서 혼합진료 금지 도입 로드맵을 만들어 의정 합의 순서대로 도입하길 바란다"고 말했다.이어 "윤석열 정부가 출범하면서 실질적으로 건강보험의 보장성이 떨어지고 보편성이 후퇴하고 있다"며 "정부와 건보공단 모두 가야 할 길은 명백하다. 고령화 시대 흐름을 반영해 건강보험 보장성과 보편성을 확대하고 업무 영역을 확장해야 한다"고 덧붙였다.지난 2023년 1월부터 임기를 시작한 김철중 위원장은 지난 한 해의 활동 성과에 대해 "정부의 잘못된 건보 정책에 맞서 투쟁하는 데 집중했다"고 평가했다.그는 "노조 집행부는 건보 제도 투쟁을 중심으로 여러 가지 노동조합 사업을 추진했다"며 "특히 공공기관 혁신 가이드라인과 직무성과급제 도입을 막아내고 7년 만에 단체협약 체결하면서 작년 임·단협 투쟁을 승리로 만들었다"고 강조했다.이어 "다만 노동조합 현장활동 강화 사업, 인사제도 개선 사업 등 조직내부 강화 및 조합원 처우개선 등에는 아쉬움이 남는다"고 덧붙였다.끝으로 그는 "올해는 조직 내부를 강화하는 사업을 중심으로 진행하는 한편, 오는 4월 총선대응과 9월 노동조합 정책대회를 통해 노조 10년 미래를 전망하고 건강보험 제도 투쟁을 병행할 계획"이라고 말했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 개별 사직을 예고한 전국 의과대학 교수진을 향해 비판의 목소리를 높이며, 전공의 복귀를 위해 노력해달라고 촉구했다.박민수 중앙사고수습본부 부본부장(보건복지부 제2차관)은 19일 중수본 회의 브리핑에서 "서울대 의대 교수협의회 비대위 대표는 어제 대국민 사과를 하면서도 집단사직 의사는 철회하지 않았다"며 "부디 국민들의 실망과 분노를 가벼이 여기지 말아달라"고 밝혔다.박 차관은 "무책임하게 환자를 버리고 떠난 제자들의 잘못된 행동에 동조할 것이 아니라, 그들을 의료 현장으로 다시 돌아오게 하는 것이 의사로서, 스승으로서 마땅히 해야 할 일이고 국민들이 기대하는 것"이라고 강조했다.이어 "지금까지 국민들의 존경을 받아 온 사회지도층으로서 의대 교수님들이 국민의 생명을 위태롭게 하는 방식으로 뜻을 관철하려 하고 정부의 무릎을 꿇리려 하는 행동에, 국민들은 납득하지 못하고 나아가 분노하고 있다"고 덧붙였다.또한 정부는 의대교수를 향해 전공의가 현장으로 돌아올 수 있도록 정부와 함께 힘을 모아주시기 바란다고 당부했다.박 차관은 "무책임하게 환자를 버리고 떠난 제자들의 잘못된 행동에 동조할 것이 아니라, 그들을 의료 현장으로 다시 돌아오게 하는 것이 의사로서, 스승으로서 마땅히 해야 할 일이고 국민들이 기대하는 것"이라고 강조했다.이어 전공의가 현장으로 돌아올 수 있도록 정부와 함께 힘을 모아주시기를 바란다"며 "정부는 더 적극적으로 소통하겠다. 대화의 장은 언제든지 열려있으니 의견을 경청하고, 정책에 적극 반영하겠다"고 덧붙였다.■ 심뇌혈관 응급 대기·당직 등 보상 체계 마련정부는 의대증원 정책과 함께 의료진 처우개선을 위한 지원도 전폭 확대한다.박민수 차관은 "필수의료 의사·간호사 등이 심뇌혈관 응급 대기, 당직 등을 서는 만큼 올 상반기 중에는 진료 이외의 소요 시간에 대한 추가 보상 방안을 마련하겠다"고 밝혔다.또한 정부는 의료행위의 난이도, 위험도, 시급성, 의료진 숙련도, 대기시간과 같은 진료 이외의 소요 시간과 지역 격차 등 행위별 수가로는 보상이 어려운 영역에 대해 추가로 보상할 수 있도록 '보완형 공공정책수가'를 도입할 계획이다.박 차관은 "의료현장에서 오랫동안 불공정 보상으로 지적된 수술, 응급 진료 과정에서 발생하는 대기시간에 대해 추가 보상하는 방안을 마련하고 있다"며 "상반기 중 응급 대기, 당직 등 진료 이외 소요시간에 대한 추가 보상방안을 마련하겠다"고 말했다.동시에 필수의료 강화를 위해 이달 말 소아암, 소아외과 계열 처치와 수술료 등에 소아 연령 가산을 대폭 인상하는 추가 보상 방안을 논의해 확정한다. 가산수가 적용연령 또한 현재 '6세 미만'에서 상향하는 방안을 추진한다.박 차관은 "보완형 공공정책수가를 분만, 소아뿐 아니라 수술, 응급 분야 등 공정한 보상이 필요한 필수의료 분야로 신속히 확대해 나가겠다"고 강조했다.이어 "의료현장에서 실효성이 확인되면 보다 과감하게 확대하고 실효성이 낮은 항목은 신속히 폐지하는 등 유연하고 스마트한 제도 운영으로 재정이 효과적으로 사용될 수 있도록 하겠다"고 덧붙였다.윤 대통령은 "민생토론회와 같이 대통령이 직접 주재하는 의료개혁 토론회를 개최하겠다"며 "정부가 의료개혁을 제대로 추진하기 위해서는 의사, 간호사, 병원 관계자, 환자, 가족, 그리고 전문가들의 도움과 협력이 절실하다"고 강조했다.■ 의료개혁특위 4월 구성…필수의료 정책 패키지 논의한편, 정부는 오는 4월 대통령 직속 의료개혁특별위원회를 구성해 필수의료 정책 패키지 등의 의료개혁을 집중 논의할 방침이다.윤 대통령은 19일 용산 대통령실에서 주재한 국무회의에서 "의료계를 비롯한 각계 대표, 그리고 전문가들과 함께 개혁 과제를 깊이 있게 논의하겠다"고 밝혔다.이어 "전공의를 비롯한 의사단체들도 참여해서 투쟁이 아닌 논의를 통해 의료개혁을 위한 구체적 실행방안을 함께 만들어가길 당부한다"고 덧붙였다.정부는 향후 의료개혁 토론회 역시 꾸준히 개최할 예정이다.윤 대통령은 "민생토론회와 같이 대통령이 직접 주재하는 의료개혁 토론회를 개최하겠다"며 "정부가 의료개혁을 제대로 추진하기 위해서는 의사, 간호사, 병원 관계자, 환자, 가족, 그리고 전문가들의 도움과 협력이 절실하다"고 강조했다.이어 "특히 의사들의 협력이 가장 필요하고 중요하다. 의사와 정부가 머리를 맞대고 허심탄회하게 논의해야 한다"고 덧붙였다.또한 윤석열 대통령은 집단 사직에 나선 전공의 등 의료계를 향해서도 다시 한번 의료현장으로 돌아올 것을 당부했다.윤석열 대통령은"국민의 생명을 살리기 위해 부여된 의사면허를 국민을 위협하고 불안하게 만드는 수단으로 사용해서는 안 된다"고 강조했다.이어 "나중에는 훨씬 더 큰 규모의 증원이 필요해질 뿐만 아니라, 매년 증원을 둘러싼 사회적 논란과 의료대란과 같은 갈등이 반복되고 더욱 커질 수밖에 없다"며 "매년 국민들이 의사들 눈치를 살피면서 마음을 졸여야 한다면, 이것이 제대로 된 나라라고 할 수 있겠냐"고 덧붙였다.또한 교수진을 향해서도 "환자 곁을 지키고, 또 후배인 전공의들을 설득해야 할 일부 의사들이 의료개혁을 원하는 국민의 바람을 저버리고 의사로서, 또 스승으로서 본분을 제대로 지키지 못하고 있어서 정말 안타깝다"며 이같이 말했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 강화 및 의료전달체계 개편을 위해 수가제도 개혁에 박차를 가한다.박민수 중앙재난안전대책본부 제1총괄조정관(보건복지부 제2차관)은 18일 정부서울청사에서 의사 집단행동 중대본 회의 결과를 발표하며 이같이 밝혔다.박민수 차관은 "10조원 중 절반인 5조원은 심뇌혈관질환 등 내과·외과 중증·응급질환에 집중 투입한다"며 "3조원은 소아청소년과와 분만에, 나머지 2조원은 의료기관 연계 협력에 대한 보상으로 지원한다"고 밝혔다.정부는 필수의료정책패키지를 발표하며 필수의료 분야 강화를 위해 10조원을 투입하겠다고 밝힌 바 있다.박민수 차관은 "10조원 중 절반인 5조원은 심뇌혈관질환 등 내과·외과 중증·응급질환에 집중 투입한다"며 "3조원은 소아청소년과와 분만에, 나머지 2조원은 의료기관 연계 협력에 대한 보상으로 지원한다"고 밝혔다.이어 "필수의료 분야의 핀셋 보상을 위한 본격적인 작업에 착수했다"며 "구체적인 보상이 결정되는 대로 소상히 안내하겠다"고 덧붙였다.우리나라 건강보험 수가 근간을 이루는 '행위별 수가제'에 대해서도 가치 기반 지불제도로 개편해 나갈 예정이다.행위별 수가 제도는 지불의 정확도가 높은 장점이 있다. 하지만 행위량을 늘릴수록 수익이 생기기 때문에 치료의 결과보다는 각종 검사와 처치 등 행위량을 늘리는 데 집중하게 돼 치료 성과나 의료비 지출 증가를 제대로 제어하지 못하는 단점이 있다.박민수 차관은 "미국, 일본 등 주요 국가는 날로 급증하는 의료비에 대응하고 의료서비스의 성과를 높이기 위해 가치 기반의 지불 제도로 혁신을 거듭하고 있다"며 "하지만 우리나라는 수가 지불 제도에 대한 혁신이 상대적으로 더뎌 OECD 국가 중 행위별 수가가 전체 건보 지출에서 차지하는 비중이 가장 높다"고 지적했다.이어 "행위별 수가제 단점을 극복하고 건강보험의 지속 가능성을 제고할 수 있도록 의료서비스의 목적인 국민의 건강 회복이라는 성과와 가치에 지불하는 가치 기반 지불 제도로 혁신해 나가겠다"고 덧붙였다.정부는 우선 상대가치 조정을 제때 이루지 못하고 있는 현행 상대가치 수가 제도를 전면 개편해 신속하게 재조정하는 기전을 갖출 계획이다.동시에 상대가치 제도에 제대로 반영되지 않는 대기 시간, 업무 난이도, 위험도 등 필수의료의 특성을 반영하거나, 소아 ·분만 등 저출산으로 인한 저수익 분야의 사후 보상 제도와 네트워크 보상 등 보완형 공공정책수가를 적용한다.또한 행위량보다는 최종적인 건강 결과나 통합적인 건강관리 등에 대해 보상하는 성과나 가치 기반의 대안적이고 혁신적인 지불제도를 지속해 모색하고 적극적으로 도입할 방침이다.박민수 차관은 "행위별 수가에 기본이 되는 의료행위별 가격인 상대가치점수는 수술, 입원, 처치, 영상, 검사 등 다섯 가지 분야로 구분할 수 있는데, 수술, 입원, 처치료는 저평가된 반면, 영상, 검사 분야는 고평가됐다"고 설명했다.치료에 필요한 자원의 소모량을 기준으로 삼다 보니 오랜 기간 경험을 쌓은 의료인의 행위보다는 장비를 사용하는 검사에 대한 보상이 커진 것.정부는 2012년부터 2017년, 2024년 세 차례에 걸쳐 상대가치점수를 개편해 왔지만 각 분야별 이해관계가 첨예하게 달라 고평가된 항목에서 저평가된 항목으로 수가를 조정하는 작업이 원활히 진행되지 못했다.박 차관은 "상대가치점수 결정의 핵심인 업무량 산정 권한을 위임받은 의사협회가 내부 조정에 실패하며 진료과목 간 불균형도 심화됐다"며 "또한 의료 비용에 대한 분석 ·조사 결과보다는 각 전문 과목별 이해관계에 의해 상대가치점수가 결정된 측면도 있다"고 지적했다.이어 "이러한 문제점을 바로 잡기 위해 상대가치점수 산정 절차와 방식을 대폭 개편하겠다"고 덧붙였다.이에 복지부는 개편 주기를 2년으로 단축하고 그 이후 연단위 상시 조정체계로 전환한다. 올해부터 제3차 상대가치 개편안을 적용하고 있고 앞으로는 2년 주기로 제4차 상대가치 개편을 적용한다.박 차관은 "제3차 상대가치 개편안은 중증 수술 분야의 필수의료 분야에 대한 보상 수준을 높였으나, 여전히 부족한 부분이 있다"며 "제4차 상대가치 개편 시에는 필수의료 분야의 입원, 수술, 처치에 대해 대폭 인상될 수 있도록 할 계획"이라고 강조했다.■ "의대교수 집단사직…국민 생명 두고 협상 안 돼"박민수 차관은 오는 25일부터 집단 사직서 제출을 준비하는 전국 의과대학 교수 비대위원회와 관련해 심각한 우려를 표하며 환자 곁에 남아줄 것을 당부했다.박 차관은 "국민의 우려와 정부의 거듭된 당부에도 사직 의사를 표명한 데 대해 심각한 우려를 표명한다"며 "대화와 타협의 장을 만들기 위해 교수가 집단으로 환자 곁을 떠나겠다는 말은 국민들이 이해하기 어려울 것이다. 어떠한 경우라도 국민 생명을 두고 협상을 해서는 안 된다"고 강조했다.이어 "의대 교수는 그동안 환자들이 믿고 의지하며 늘 든든하게 생각해 왔던 분들"이라며 "우리 국민들은 생명이 위급한 환자를 진료하는 교수님들이 실제로 환자 곁을 떠나지 않을 것이라 믿고 있다. 국민 믿음을 부디 저버리지 말아 달라"고 덧붙였다.지난 15일 대한뇌혈관내치료의학계와 대한뇌혈관외과학회는 성명서를 발표하며 조속하고 합리적 해결이 될 때까지 병원을 지키고 있겠다는 입장을 밝혔다.또한 17일 국립중앙의료원장은 "변함없이 공공의료 최전선에서 공중보건위기 대응에 앞장서며 의료 안전망 역할을 위해 최선을 다할 것"이라는 입장문을 발표했다.건국대 충주병원 역시 이번 집단행동과 상관없이 전체 의료진이 정상 진료를 유지하겠다고 말했다.박민수 차관은 "환자의 생명을 지키는 선택을 하고 이에 대한 입장을 표명해 주신 여러분께 진심으로 감사하다"며 "환자의 곁을 지키겠다는 여러분의 목소리가 전체 의료계로 확산되기를 바라며 대화를 통해 합리적으로 문제를 해결할 수 있는 계기가 될 수 있기를 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=김승직 기자정부의 거듭된 요청에도 전공의들이 복귀할 기미를 보이지 않고 있다. 그 배경에는 정부의 정책방향에 맞춰 차라리 하루라도 빨리 개원시장에 뛰어들어 선점효과를 노리겠다는 판단이 깔려있다. 13일 의료계에 따르면 정부가 의사에게 국한됐던 영역을 타 직역으로 개방하려는 움직임을 보이고 있다. 의과대학 정원 확대에 더해 의사들이 타 직역과도 경쟁해야 하는 상황을 만들면서, 전공의들의 필수의료 이탈이 심화하고 있다는 비판이 나온다.정치권·의료계에서 정부의 의료 시장 개방 기조가 전공의들의 필수의료 이탈을 심화시키고 있다는 비판이 나오고 있다.앞서 보건복지부는 지난 4일 '문신사 자격시험 및 보수교육 체계 개발과 관리 방안 마련 연구'를 발주했다. 오는 11월 최종 연구 보고서를 만들고, 그 결과를 반영해 문신사 국가시험 시행 관련 세부 규정과 문신사 위생·안전관리 교육 등의 정책 수립한다는 방침이다. 기존 의사의 영역이었던 문신 시술을 비의료인에게 개방하는 것.이어 복지부는 지난 7일 간호사가 합법적으로 의사 업무 일부를 대신할 수 있도록 하는 '간호사 업무 관련 시범사업 보완 지침'을 발표했다. 이를 시작으로 PA 제도화를 추진한다는 방침이다. 이에 더해 대통령실이 간호법 제정을 재검토할 가능성을 시사했다. 의료 대란으로 인한 국민 불만도 이 같은 정부 정책에 힘을 싣는 상황이다.정치권은 이 같은 정부 행보의 목적이 비급여 진료 가격 조절이라고 보고 있다. 관련 공급량을 늘려 가격을 떨어뜨리고, 이에 대한 반동으로 필수의료로 의사가 유입되는 그림을 그리고 있다는 것.이를 위해 우선 간호사의 피부·미용 시술을 허용하고 이를 단계적으로 비의료인에게까지 허용하려고 한다는 판단이다. 필수의료 정책 패키지에서 급여·비급여 혼합진료를 금지한 것도 같은 맥락이다.이와 관련 의료계에 정통한 국회 한 관계자는 "정부가 어디까지 제한을 완화할지 모르겠지만, 비의료인까지 확대할 가능성이 높다고 본다. 최종적으로 비의료인까지 완화하기 위한 중간 단계로 간호사를 이용하는 것"이라며 "여기엔 기존 업자와 산업적 이해관계가 투영돼있다고 보는데, 간호법 거부로 돌아선 간호사 표심을 돌리려는 목적도 있을 것"이라고 내다봤다.이런 정부 정책이 전공의 사직을 부추기고 있다는 지적도 나온다. 국회 관계자는 "전공의들은 감정적으로만 행동하는 게 아니라 이해타산적으로도 움직이는 것"이라며 "의대 증원 후 10년이 지나면 경쟁자들이 엄청나게 쏟아져 나올 것인데 병원에 있으면 뒤처질 수밖에 없다"고 말했다.이어 "전공의들은 차라리 지금 개원가로 나가 미리 터를 닦아놓는 게 좋겠다고 생각할 것"이라며 "전공의 사직은 의대 증원에 대한 저항감이나 반감도 일정 부분 있겠지만, 이런 현실적인 인식도 뿌리 깊게 영향을 미치고 있다고 본다"고 설명했다.의료계 판단도 크게 다르지 않다. 특히 정부가 필수의료 정책 패키지와 함께 대안적 지불제도 도입을 추진하면서 1차 의료기관에서 전문의 수입이 일반의와 크게 다를 바가 없어졌다는 것. 이는 행위별 수가제를 기존 '진료 양' 기반에서 '진료 성과' 기반으로 전환하는 것이 골자다. 경증 질환 위주인 의원은 상대적으로 보상이 적을 수밖에 없다.이는 봉직의도 마찬가지인데, 정부가 국민건강보험 재정을 늘리지 않겠다고 선언하면서 병원급 의료기관 역시 전문의를 고용할 여력이 없을 것이라는 진단이다.이와 관련 바른의료연구소 조병욱 연구위원은 "10년 뒤에 의료 시장을 예측해보면 전문의가 되고 나서 얻을 수 있는 이득이 없다"며 "대안적 지불체계로 개원가에서 전문의 진료가 별 의미가 없어지는 상황이 됐고 그렇다고 해서 병원급 수가를 높여주는 것도 아니어서 전문의를 고용할 여력이 안 될 것"이라고 말했다.이어 "시간을 버리고 고생해서 전문의를 따느니 빨리 피부·미용을 배워 빨리 자리를 잡는 게 훨씬 합리적"이라며 "공급이 많아진다고 해도 한계가 있는데 이미 빽빽하게 들어찬 곳에 또 들어오려고 하진 못할 것 아니냐. 전공의들의 사직 이유엔 필수의료 패키지가 가장 크다고 본다"고 설명했다.

메디칼타임즈=김승직 기자사직 전공의들이 돌아올 수 있도록 정부·의료계·국민이 대화해야 한다는 의과대학 교수들의 목소리가 계속되고 있다. 이들이 돌아올 전제조건은 합리적인 노동과 가치 인정이라는 요구다.12일 국회입법조사처는 '의과대학 입학정원 확대 관련 쟁점과 해결과제' 연속간담회를 열고 의사 인력 증원 규모와 방법 및 지역·필수의료 강화를 위한 장·단기 방안을 논의했다.국회입법조사처는 '의과대학 입학정원 확대 관련 쟁점과 해결과제' 연속간담회에서  서울대 의대 홍윤철 교수가 발제를 진행하고 있다.첫 발제는 서울대학교 의과대학 예방의학교실 홍윤철 교수가 맡았다. 그가 2020년 발표한 '미래사회 준비를 위한 의사인력 적정성 연구'는 정부의 의대 증원 근거가 됐다.앞서 그는 여러 언론 인터뷰 및 국회 토론회 등을 통해 정부가 본인의 연구를 잘못 인용한 것이라는 입장을 밝힌 바 있다.연구자 입장에서 가장 합리적인 시나리오는 500~1000명 수준이며, 만약 정부 주장처럼 1만 명 증원이 필요하다고 해도 10년간 1000명씩 늘리는 게 안전하다는 설명이다. 일례로 5년 후 5000명을 증원한 시점에서 당시 의료 수요를 고려해 정원을 재조정하는 등의 조치가 필요하다는 것.그는 자신의 연구와 관련해 현재의 의료시스템에서 의사 수급 총추계는 2035년 부족하나, 2050년 이후 과잉 공급으로 변할 수 있음을 시사하고 있다고 설명했다.또 의사 수급 부족은 수도권을 제외한 지역에서 나타나며 수도권은 과잉 공급이 심화된다고 강조했다. 주치의 제도 도입과 같은 강력한 의료제도 변화로 의사 공급 부족을 크게 완화할 수 있다는 설명이다.홍 교수는 이 같은 연구 결과를 바탕으로 비수도권에 국한한 의대 정원 확대를 제안했다. 향후 의사 과잉 공급이 예상되는 만큼 탄력적 조정을 고려해야 한다는 설명이다. 이를 위한 의사수급추계위원회 등을 구성하는 것도 긍정적으로 봤다.또 의료제도 변화가 선행된다면 의사 공급 부족을 크게 완화할 수 있는 만큼, 의료서비스 제공체계와 지불제도 변화가 적극 추진돼야 한다고 강조했다. 이 같은 조건을 국민·정부·의료계가 합의해야 한다는 제언이다.이날 간담회 패널·플로어 질의응답에서  전공의 사직을 끝낼 중재안에 대한 질의응답이 오갔다.이어진 패널과의 질의응답에서 홍 교수는 현재 의료계가 분노하는 이유는 의료 행위가 저평가돼있기 때문이라고 지적했다. 정부가 의대 증원을 통한 낙수 효과로 필수·지역의료 문제를 해결하는 것이 문제라는 것. 의대 증원에 앞서 의료 행위를 가치 기반으로 재평가해야 한다는 설명이다.이와 관련 홍 교수는 "서비스의 가치를 인정해 주지 않고서는 이 문제를 해결할 수 없다. 즉 가치 기반 의료로 전환하자는 얘기인데 현재의 행위별 수가로는 이를 인정하기가 굉장히 어렵다"며 "단순히 주사만 봐도 이를 통해 어떤 치료 효과가 있는지를 봐야지 주사를 놓는 행위만 봐선 안 된다"고 강조했다.이어 "의료 행위에 대한 기본적인 생각을 전환해야 한다. 기본적인 틀을 바꾸고 그 이후에 몇 명의 의사 더 필요하고 이들을 어느 지역에 배치할지 생각해야 한다"고 덧붙였다.플로어 질문에선 전공의 사직을 끝낼 중재안에 대한 질의응답이 오갔다. 관련 질문에 홍 교수는 전공의 의존도가 높은 우리나라 대학병원 시스템을 지적했다. 이들이 피교육자로서 합리적으로 노동하고 그만큼의 가치를 인정해줘야 한다는 설명이다.그는 "우리나라는 전공의에 과도하게 의존하는데 이들은 배우는 피교육자다. 이는 기본적으로 시스템이 잘못된 것이다. 이들 업무의 70~80%가 수련이고, 20~30%만 의사로서 일하도록 지위가 바뀌어야 한다"며 "그렇게 된다면 전공의의 과도한 노동이 정상적인 노동이 될 것이다. 이렇게 된다면 전공의가 다시 돌아올 것이라고 생각한다"고 말했다.이날 있었던 서울대학교의과대학교수협의회 비상대책위원회 기자회견에 대한 질문도 있었다. 서울대의대 비대위는 오는 18일 교수 사직을 예고하는 한편, 의대 증원 규모를 논의하기 위한 정부·의료계·정치권·국민 대화 협의체 구성을 촉구했다.홍 교수는 "서울대 의대 교수 중 한 명으로서 교수들도 화가 났다. 다만 이는 의료계 맥락과는 조금 달리 대화가 안 되는 상황 자체에 화가 난 것"이라며 "교수들이 사직을 이야기한 것도 학생들이 돌아오지 않는데 교수들이 무슨 의미가 있냐는 생각에서 입장을 표명한 것이다. 학생들이 돌아오게 하려면 정부와 의료계, 국민 앉아서 대화해야 한다"고 촉구했다.경상국립대학교병원 공공보건사업실 김영수 실장이 발제를 진행하고 있다.두 번째 주제발표에선 지역의사제가 필요하다는 주장이 제기됐다. 경상국립대학교병원 공공보건사업실 김영수 실장은 '경상남도 의사 인력 수요 추계 및 확보방안 연구'를 발표하며 2050년까지 경남 전 지역에서 의사 공급보다 수요가 많은 것을 확인했다고 강조했다.그는 관련 대책으로 단계적인 방안을 제시하며 우선 공공임상교수제 보완 운영이 필요하다고 설명했다. 관련 1차 사업 결과 전국 150명 정원에 지원자는 불과 16명이었는데 이중 경남 0명이라는 지적이다.중장기적으로는 의과대학 지역정원제 도입이 필요하다고 봤다. 경상국립대의대 지역정원제 의사는 경남지역 6개 책임의료기관에서 인턴 및 전공의 수련을 받고, 전문의 취득 후 일정 기간 경남 의료취약지에서 의무복무하도록 해야 한다는 설명이다.이와 함께 공중보건의사 역량을 강화하는 한편, 최종적으로 지역의사제 출신 의사가 공보의를 대체하도록 해야 한다는 제안이다.그는 이와 함께 ▲공공병원 의료진 확보 및 운영지원 보조금 지원 ▲공공의대 설립 ▲경남 전공의 정원 확대 ▲공공병원 수련병원 지정 등을 촉구했다.이와 관련 김 실장은 "해외 연구 결과를 보면 지역인재전형은 효과가 있다. 지역인재를 뽑아 장학금을 지급하고 강제성을 부여하는 방식인데, 지역의사제가 필요한 이유"라며 "지역에서 전문의 수련을 받을 수 있도록 구조를 바꿔야 한다. 일례로 일본 오키나와 의대의 주요 목표 중 하나는 지역 의사 양성이다. 우리나라 의대도 이를 주요 목표로 삼길 희망한다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자당뇨병 환자 605만명. 당뇨병 전단계 1500만명. 당뇨병 위험군 2000만명. 연간 증가율 5.6%.지난 2022년 대한당뇨병학회가 발표한 당뇨병 팩트시트를 통해 살펴본 국내 당뇨병 현황이다. 불과 10여년전 제기됐던 당뇨대란에 대한 우려가 서서히 현실로 다가오고 있는 셈이다.이는 비단 우리나라만의 문제는 아니다. 실제로 전 세계적으로 당뇨병으로 인한 사회적 비용은 182억 달러로 추산되고 있다.당뇨병이 악화돼 합병증이 일어날 경우 의료비 등이 순식간에 몇 배 이상으로 급증하기 때문이다. 당뇨병 정책이 관리의 영역으로 변화하고 있는 가장 큰 이유다.이로 인해 국내 전문가들도 10년이 넘는 기간 동안 이른바 당뇨대란에 대비하기 위한 정책적 지원을 촉구하고 있다. 가장 시급한 문제로는 '교육'을 꼽는다.상당수 환자들은 물론 국민들도 당뇨병이 왜 생기는지, 또한 어떻게 관리해야 하는지에 대해 정확한 정보가 부족한 만큼 이를 보장할 수 있는 트랙을 만들어야 한다는 목소리다.그러나 당뇨대란이 코 앞까지 이른 시점에 여전히 문제 해결은 요원하다. 행위별 수가로 묶여 있는 국내 의료 현실상 의료진이 환자를 붙잡고 교육을 진행한다는 것 자체가 적자로 이어지기 때문이다.이로 인해 현재 당뇨교육실을 제대로 운영하고 있는 의료기관은 전국에서 서울대병원과 분당서울대병원 정도가 유일하다. 말 그대로 그나마 기댈 곳이 있는 곳들이다. 나머지 병원들은 중요하다는 것은 알지만 엄두를 내지 못하고 있는 셈이다.당뇨병 관리를 위한 기기 문제도 첫 단추를 잘 못 잠근 케이스 중의 하나다. 최초에 요양비로 책정을 하고 나니 아무리 제도가 개선돼도 환자들의 불편함은 여전하다.인슐린 펌프만 해도 4등급 의료기기로 고위험 기기에 속하지만 의료기관에서 이를 판매할 수도 없고 마찬가지로 의료진이 이를 건네줄 수도 없다.오로지 환자들이 직접 대리점을 찾아가거나 인터넷 쇼핑으로 구매한 뒤 영수증을 출력해 공단에 이에 대한 환급을 신청해야 보조를 받을 수 있는 구조다.그렇다보니 기기를 받아든 환자는 또 다시 난감해진다. 눈 앞에 놓인 설명서만 따라가기는 너무 복잡하고 결국 유튜브 등을 통해 도움을 받지만 이 또한 한계가 있다.그나마 다행인 것은 정부가 이러한 지적을 받아들여 일정 부분 개선책을 내놓고 있다는 점이다. 실제로 정부는 지난 2월 인슐린 펌프 등에 대해 교육 상담을 지원하는 재택의료 수가를 마련했고 연속혈당측정기 등에 대한 지원 기준도 일정 부분 개선했다.2만원에서 4만원까지 교육 수가를 매기고 과거 70%에 머물렀던 인슐린 펌프 본인 부담율을 90%까지 확대한 것이 골자다.하지만 한계는 여전하다. 단순히 기기 사용법을 넘어 관리의 필요성과 식습관과 생활 등에 대한 개선 등 당뇨병 관리를 위한 교육의 범위는 넓디 넓지만 2만원의 수가로는 제대로된 교육을 하기 힘들다는 것이 의료진들의 공통된 의견이다.말 그대로 최소 30분 이상 의료진이 환자와 상담을 진행해야 하는데 2만원의 수가로 이것이 가능하겠느냐는 반문이다.기기 지원 또한 소아청소년에 한정된다는 것이 한계로 꼽힌다. 한정된 예산으로 최선의 조치이긴 하겠지만 성인 당뇨병 환자는 또 다시 외면된 이유다.이로 인해 전문가들, 또한 실제 환자들은 보다 전향적이고 전폭적인 지원을 요구하고 있다. 의지가 있는 환자들만이라도 제대로된 교육을 시켜 당뇨 합병증을 막아보자는 의견이다.이들의 의견은 일견 타당하다. 당뇨 합병증으로 인한 의료비 폭증과 사회적 비용의 증가를 생각하면 전 단계에서의 예산 투입이 오히려 합리적이라는 지적에는 분명 타당성이 있기 때문이다.그렇기에 이제라도 제대로된 비용효과성 연구 등을 통해 냉정하게 현 상황을 파악하고 효과적인 예산 집행 정책을 수립할 필요가 있다. 이미 당뇨대란이 시작된 후에는 전 단계의 관리 정책이 무의미한 이유다. 사후약방문을 쓰더라도 적기는 지금이다. 

메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ■인력 운영 혁신1) 전문의 중심 병원전공의 수련병원, 특히 상급종합병원 의사 인력구조의 기형은 필수의료의 붕괴를 가속시키는데 큰 역할을 했다. 교수와 전임의 그리고 전공의만 존재하는 수련병원의 의사인력 구조는 전공 기피과가 되는 순간부터 의사 인력이 해가 지날수록 급격히 줄어들게 된다. 앞서 지적했던 대로 소아청소년과의 경우가 바로 그것이다.필수의료 정책 패키지 인력 운영 혁신과거 필자가 전공의 3년차때 대전협 정책토론회에서 기형적인 인력 구조를 가진 3차병원에 호스피탈리스트의 도입이 절실하다고 역설을 한 적이 있었는데, 그게 무려 10년 전, 2014년이었다. 10년이 지난 지금도 같은 정책이 해결책이라고 나오고 있는 것은 사실상 알고 있지만 행하고 있지 않다는 것이다.전문의 중심 고용 구조를 가진 병원이 되기 위해서는 고급 인력이 투입되는 것에 대한 수가의 보상이 충분해야 하고 그것을 바탕으로 고용을 늘릴 수 있어야 하는데, 현재의 의료 수가는 그러한 것들이 반영되어 있지 않다. 다시 말하면 일반의가 행한 수가와 전문의가 행한 수가의 차이가 (특수 가산을 제외하고는) 없다.이 문제를 바로잡지 않고서는 전문의 중심의 고용구조를 가진 병원을 운영할 수는 없다. 인건비를 감당할 수 없는데 어떻게 고용을 할 것인가? 현 상태로만 본다면 고용되는 전문의에 대한 인건비를 전공의의 인건비 50%정도로 맞추어야 가능하다. 왜냐하면, 전공의는 주 80시간 근무, 전문의는 주 40시간 근무가 법적으로 정해져 있기 때문이다.  정부가 내어 놓은 대책을 정리해보면- 법령 지침을 개정하여 입원 환자 수 대비 의사인력 확보를 하도록 강제하고- 교수 임용을 늘리도록 정원을 확대해주고- 이를 잘 지키면 '정책 가산'의 형태로 보상을 해준다고 하는데이 정책가산은 언제든지 없앨 수 있는 특별 지원금과 같은 형태로 지속적인 보상이 될 수가 없다.  이러한 보상에 대한 정부의 인식은 현재 도입되어있는 '입원전담전문의제도'에서 엿볼 수 있는데, 이 제도 하에 고용된 입원전담전문의는 입원환자 관리 이외에 다른 업무를 수행할 수 없도록 되어 있다.그럼에도 불구하고 이 제도에서 가장 많은 수가를 인정받는 유형 즉, 365일 24시간 전담 유형으로 고용을 한다 하더라도 세전 월 1300만 원 수준의 수가만 주어진다. 결국, 현재의 입원전담전문의제도는 병원이 인건비를 감당할 수 없는 수준의 사업이라는 것이다. 위 내용들을 종합하여 볼 때, 정부는 시스템의 변화가 필요하다는 것을 인지는 하고 있으나 그 변화를 가져올 재정을 투입하는데 별다른 계획이 없다. 아니, 줄 생각조차도 없다. 부산에서 서울에 가는 방법에 대한 계획을 세웠지만, 계획을 실행할 비용을 조달할 방법을 제시하지 못했다는 것이다. 이것이 필자인 내가 10년째 같은 얘기를 하고 있는 이유일 것이다.2) 공유형 인력운영쉽게 말해 프리랜서 의사를 얘기하는 것이고, 좀더 확대하자면 원 소속의료기관에서 다른 의료기관에 가서 의료행위를 하는 것을 허용한다는 것이다. 단기계약 혹은 대진형태의 진료체계를 허용하고, 이를 통해 간헐적 공백을 메우려는 것인데, 의사들이 원하는 것은 정규직과 안정적인 고용이지 일시적인 계약형 근무형태를 바라는 것이 아니다.결국 모델 제시에 있는 것처럼 전문의 파견, 즉 국립대병원이나 공공의료기관의 의사를 여기저기 보내서 땜빵식 진료를 보게해서 마치 여러 지역에서 의료가 제공되는 것처럼 보이는 효과를 얻기 위함이다. 1주일에 한번 진료 보는 소아암 교수가 파견오는 것을 강원지역에 소아암 진료가 해결되었다라고 광고하기 위한 것이다. 정말 나쁜 X다.3) 업무범위 개선 - 도대체 무얼 얘기하고 싶은지 알 수가 없다.4) 면허관리 선진화"임상 수련과 연계한 개원 면허의 도입을 검토"  이것은 전공의 수련(인턴)을 해야만 의료기관 개설 허가권을 준다는 것으로 다른 나라의 진료면허(license to practice)와는 전혀 다른 개념이다. 면허관리의 선진화가 아닌 의사 인력의 개원가 유입을 막기 위한 장벽을 설정하는 것으로 의료행위의 가능 여부와 상관없이 의료기관 개설 자격을 면허형태로 도입하는 것이다.면허 관리와는 전혀 상관이 없으며, 단순히 수련의 제도를 통해 수련병원에 의료인력을 공급하기 위한 강제적 제도일 뿐이다. 그와 별도로 진료 적합성 검증체계 라는 명목으로 Peer review, 동료 평가를 통해 면허의 유지여부를 검증하도록 하는 것인데, 이는 고령임에도 불구하고 진료를 유지하고 있는 의사를 대상으로 하거나, 정신질환과 같은 질병 등의 사유로 의료행위를 유지하는 등 과거 문제 사례에 대한 보완책으로 제시된 것으로 보인다.국가가 관리하는 면허제도는 개원 면허가 되어서는 안 되며, 정 도입을 하고 싶다면 진료면허를 도입하는 것으로 의사면허 취득 이전에 진료 면허를 취득하도록 하는 의사 양성 시스템의 변화를 기본으로 해야 한다. 또한 개원과 관련된 부분은 현재 변호사 협회가 운영하는 방식으로 도입되는 것이 적절할 것이다.국가가 관리하는 개원 허가제도는 위헌의 소지가 매우 높다. 이 이슈로 인해 혹자가 제기하는 개원 러쉬는 사실 기존의 의사들에게는 적용되지 못한다. 이미 대부분 임상에서 일정기간 이상 종사했기 때문에 기존의 면허신고를 통해 의료기관에서 종사한 기록이 있다면 제한하기 어려울 것이다.결국 개원 허가는 신규 의사들에게 적용될 가능성이 높은데 이것이 어떤 형태를 가지냐에 따라 앞서 지적한대로 오히려 인턴 후 레지던트 수련은 포기해버리는 풍토가 더 늘어버릴 것으로 예상된다. 면허관리는 과거 대한의사협회에서 수차례 요구해 왔던 것처럼 보건복지부 산하가 아닌 독립적 면허관리기구가 신설되고 해당 기구를 통해 동료 평가, 징계, 행정처분 등이 이루어질 수 있도록 하는것이 바람직할 것이다.필수의료 정책 패키지 지역 의료 강화■기능·수요 중심 협력적 전달체계 전환1) 기능 정립 1차, 2차, 3차 의료기관 - 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원의 기능은 병상 수와 진료 과목 등으로 의료법에 의해 구분이 되면서 그 기능은 설정되어 있었다. 이 구분이 제대로 기능하지 못했던 이유는 상급 의료기관 즉, 의원을 제외한 병원, 종합병원, 상급종합병원들이 하위 종별 의료기관의 기능을 침해하고 있었기 때문이다.차트 번호 및 f/u 환자 수의 보유 및 확대를 위해 경증 질환부터 중증 질환까지 의료의 모든 기능을 흡수해버리니 환자들은 상급의료기관으로 가면 다시 돌아오지 않는 check valve 효과에 갇히게 된 것이다.이는 10여 년이 넘도록 의료전달체계의 정상화를 의료계에서 아무리 요청을 하여도 의료소비자에게 적용할 엄두도 못 내는 정부에게는 해결이 불가능한 부분이다. 의료소비자에게 규제를 가하면 당장에 저항과 지지율이 떨어질 것인데 이를 감수하고 강행할 수 있는 정부는 없다.그래서 매번 같은 말만 반복하는 '기능 정립'만 할 수밖에 없다. 여기에서 눈 여겨 보아야 할 부분은 방대한 설명들 속에 숨어 있는 정부의 흑심이다. 먼저 국립대병원 필수 의료 중추 육성 방안을 보면 규제 완화, 기부금품 모집 허용이다.이는 공공의료기관이 외부로부터 국가나 지자체가 아닌 민간으로부터 기부금을 모금할 수 있게 하는 것으로 쉽게 말해 국가가 돈을 주는 걸 늘리지 않겠다는 것이다.게다가, R&D 투자확대와 인건비 관련 제도 개선이 언급되어 있는데 이는 1개월 전 박민수 차관이 전공의들 대상으로 간담회를 진행하는 자리에서 밝힌, 대학병원의 R&D 확대를 통해 overhead charge로 병원의 수익을 올리고 연구로 인해 진료 업무 등의 근로시간이 줄어들게 되어 발생하는 매출 하락 및 그로 인한 근로수입의 감소는 R&D에서 직접적으로 충당하는 바이아웃제도를 활성화시키겠다는 것과 일맥상통하다.즉, 앞서 나온 대학병원의 교수 인력의 확대를 위해 다른 재정이 투입되는 것이 아니라 알아서 R&D를 통해 확보하라는 것이다. 정부는 R&D 규제만 풀어주고, 인력에 대한 규제는 오히려 강제하여 그 인력 공급을 위한 인건비 충당을 위해서는 R&D를 최대한 많이 하도록 하는 것이다.강제되는 유지 인력 규제는 강화하고, 그 수입을 충당할 방법을 다양화시키지만 아무런 도움을 주지 않는다면 이는 고용주의 편의를 봐주는 제도 개편일 뿐, 정작 근로자인 교수에게는 또 다른 방식의 착취만 늘어나게 될 뿐이다. 공산주의 국가도 이런 식의 정책을 펴지 않는다. 의원급에 대한 언급 중 아주 치명적인 부분은 병상, 장비 기준 합리화를 언급한 것이다. 의원의 80%이상이 전문의 인 것을 감안하면 장비의 기준이 필요한 것인지 매우 의아하지만, 정부는 전문의가 의료행위를 하는 것을 염두에 두는 것이 아닌 단순히 1차의료기관에서 그러한 전문 의료행위를 할 필요가 없다고 보는 듯하다.쉽게 말해 의원급에서 further evaluation을 하지 않도록 유도하고, 그를 통해 1차 의료기관에서의 의료비 지출을 줄이겠다는 의도로 보인다. 누가 하는 가가 중요한 것이 아니라 어디서 하느냐 가 중요한 의료. 이것이 대한민국 정부가 의료와 의료소비자를 보는 관점이다.2) 네트워크 활성화네트워크 활성화는 과거 있었던 중증질환 및 응급진료 관련 권역화, 센터화 정책과 같은 정책이다. 결국 지역별로 거점병원 1-2개씩 지정해 놓고 관련 질환 환자는 모두 보내서 해결하도록 하는 것이 바로 네트워크 활성화라는 것인데, 여기에서 가장 중요한 것이 빠졌다. 이재명 더불어민주당 당대표처럼 환자가 수도권으로 가버린다. 아무리 지역에 좋은 네트워크와 거점병원을 준비한다 하더라도 환자가 수도권으로 가버린다면, 안 그래도 줄어들고 있는 지방인구로 인해 의료수요가 줄어들고 있는데 환자가 수도권으로 가면 실제 환자는 더더욱 줄어든다. 없는 환자를 위해 이 네트워크는 의료 자원을 유지해야 하는데 그 유지에 필요한 비용은 역시 명확하게 제시되고 있지 않다.성과를 기반으로 묶음형 기관 단위 보상이라는 현실성도 없으며, 결과에 의한 판단으로 보상이 주어지는 공급자에게는 매우 불리한 보상책을 내놓았다. 이는 필수의료를 살리는 정책이 아니며 필수의료를 하지 말라는 정부의 암묵적인 강요이다.3) 협력 유인 강화지역 내 의뢰 회송 수가를 개선하며, 상급종합병원 평가지표에 회송 실적을 반영하는 등의 새로운 방법을 제시하기는 하였으나, 사실상 이는 의료 공급자 간의 서류상 존재하는 이동을 나타날 뿐, 앞서 지적해왔던 환자 스스로 의료전달체계를 뛰어넘는 선택이 가능한 의료 이용에는 전혀 유인책이나 제한책이 존재하지 않는다. 1차 의원에서 2차 병원으로 의뢰서를 아무리 쓴다 하여도 환자가 그 의뢰서를 들고 3차 병원 응급실로 찾아가면 아무 의미가 없다.4) 미충족 수요 대응일차의료 분야에서 '성과기반 일차의료시스템' 이라는 생소한 지불제도를 제시하였다. 아직 명확한 제도에 대한 설명이 없기 때문에 예측하기는 조심스럽지만, '성과기반'이라는 단어에 미루어 볼 때 기존의 만성질환관리제와 유사한 형태의 지불제도로 예상된다.이러한 지불제도의 전환은 장기적으로 가입자와 보험자에게 불리한 행위별 수가제를 탈피하기 위한 단계 중 하나로 볼 수 있는데, 과거 신 DRG 사업과 만성질환관리제 등과 같이 초반에는 적정보상을 해오다 이후 점차 줄여버리는 행태를 보일 것이 분명하다.회복기 의료기관을 양성하고자 하는 것인데, 급성기와 장기요양으로 2분화된 병상공급의 구조를 좀더 세분화하여 회복, 재활기 병상을 추가하는 것이다.급성기 병상과 장기요양 병상 모두 과잉공급이 된 상태에서 일부의 전환을 유도하는 것인데, 이에 대한 재원 마련과 수가체계가 어떻게 형성 되는가에 따라 성패가 달려 있다. 단순히 이름만 바꾼 병상의 구분이라면 별다른 의미가 없을 것이다.5) 평가, 규제 혁신앞서 소제목들에서 지적한 바와 같이 의료소비자의 이동을 유도 또는 제한할 제도가 도입이 되지 않는 한 공급자 중심의 평가나 규제는 의료전달체계에 있어서 아무런 의미가 없다. 의료법상 의료기관은 찾아오는 환자를 거부할 권한이 없으며, 정당한 사유없이 환자의 요구를 거절할 수 없다.또한, 의료 소비자의 전원 요구에 대하여 거절할 경우 발생할 민원 및 소송, 악성 댓글 및 괴롭힘으로부터 자유로울 수가 없다. 의료소비자, 즉 건강보험 가입자에 대한 규제 없이 공급자만 괴롭히면 절대 바뀌지 않는다.